Remédios tomados para aliviar a dor após cesariana

A cesariana é uma cirurgia que corta várias camadas da barriga e o útero para extrair o bebê do corpo da mãe. A tomada de comprimidos analgésicos é uma forma conveniente e fácil de aliviar a dor que surge após a cesariana. Nosso objetivo foi avaliar a eficácia, a segurança e o custo-efetividade de diferentes tipos de comprimidos dados para aliviar a dor que a mulher sente após a cesariana. Os diferentes tipos de analgésicos aliviam a dor de diferentes maneiras. Os opioides agem sobre o sistema nervoso da mulher, diminuem sua sensação de dor e sua reação à dor, e aumentam sua tolerância à dor. Alguns analgésicos não opioides reduzem a resposta dos tecidos às substâncias inflamatórias que são liberadas no locais onde ocorrem os cortes da cirurgia. A combinação de analgésicos (tais como paracetamol mais codeína) pode ter efeitos mais intensos devido aos diferentes mecanismos de ação de cada remédio. Nós não sabemos exatamente como outros tipos de analgésicos, tais como agonistas alfa-2 (clonidina) e gabapentina (geralmente usada para a dor do herpes e dores crônicas) aliviam a dor. O controle adequado da dor pode diminuir o tempo de internação no hospital depois da cesariana, melhorar a satisfação da mulher e reduzir os custos de saúde.

Nós pesquisamos na literatura e encontramos 63 artigos que avaliaram analgésicos para dor após a cesariana, mas apenas 13 estudos preencheram os critérios de inclusão. Mas apenas 8 estudos (envolvendo 962 mulheres) relatavam os resultados que nós interessavam. Apenas 4 dos 8 estudos que contribuíram com dados para nossa revisão tinham um baixo risco de viés. Todos os estudos incluídos envolveram poucas mulheres (apenas 40 a 136 mulheres em cada estudo).

Nós comparamos analgésicos não opioides, opioides e combinados com placebo ou nenhum tratamento. Não encontramos evidências suficientes sobre a necessidade de analgésicos adicionais (comprimidos ou injeções) entre as mulheres que tomaram analgésicos opioides ou não opioides ou combinação de analgésicos em comparação com placebo. As evidências também são insuficientes para estabelecer o efeito dos analgésicos opioides versus não opioides e opioides versus analgésicos combinados quanto à necessidade de analgésicos adicionais para o alívio da dor. Ao avaliar diferentes analgésicos não opioides individualmente, encontramos alguma evidência de que a gabapentina levou a menor necessidade de analgésicos adicionais para alívio da dor do que o placebo. Porém, os resultados foram incertos em relação aos outros analgésicos (celexocib, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, paracetamol). O uso de paracetamol mais codeína resultou em menor necessidade de outros analgésicos para alívio da dor, em comparação com o placebo. Verificamos que altas e baixas doses de gabapentina e altas doses de cetoprofeno foram mais eficazes do que o placebo quanto à necessidade de analgésicos adicionais para alívio da dor. Por outro lado, cetoprofeno em baixa dose, bem como tramadol em baixa ou alta dose não diferiram do placebo em relação à necessidade de analgésicos adicionais para alívio da dor. No entanto, é importante notar que essas análises extras (ou seja, diferentes drogas e doses diferentes) são baseadas em poucos estudos (um a dois estudos) que incluíram poucas ulheres (40 a 136).

Em comparação com as mulheres que tomaram placebos, as mulheres que tomaram analgésicos opioides, não opioides ou analgésicos combinados tiveram mais efeitos colaterais, incluindo náusea, vômitos e sonolência. Todos os estudos usaram como padrão a necessidade de remédios adicionais para alívio da dor e para dor recidivante e todos eles usaram drogas diferentes.

Nenhum dos estudos relatou os seguintes desfechos: alívio adequado da dor, número de dias de internação hospitalar após a cesariana, nova hospitalização devido à dor no local da cirurgia, amamentação exclusiva no momento da alta hospitalar, alimentação mista no momento da alta, depressão materna pós-parto e custo-efetividade das intervenções estudadas.

Devido aos poucos dados disponíveis, não foi possível chegar a nenhuma conclusão em relação a qual seria o tipo de analgésico oral mais seguro e eficaz para alívio da dor após a cesariana. Mais estudos são necessários. Mais pesquisas são necessárias para comparar diferentes tipos de analgésicos e em relação a desfechos diferentes, tais como a segurança, eficácia e custo.

Conclusões dos autores: 

Nós incluímos na análise 8 estudos com 962 mulheres, mas apenas 4 estudos eram de alta qualidade. Todos os estudos eram pequenos. Realizamos análises de subgrupo de medicamentos diferentes dentro no mesmo grupo e de doses diferentes da mesma droga. No entanto a confiabilidade das análises de subgrupos é limitada devido ao pequeno número de estudos (apenas 1-2 estudos) e de mulheres (40 a 136).

Devido aos poucos dados disponíveis, nenhuma conclusão pode ser formulada em relação à forma mais segura e a mais eficaz de analgesia oral para dor após cesariana. Mais estudos são necessários.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Os analgésicos orais são uma forma conveniente e muito usada para aliviar as dores que surgem após a cesariana. Vários tipos e doses de analgésicos, podem ser usados, isoladamente ou em conjunto com outras formas de analgesia.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade, a segurança e o custo-efetividade da analgesia oral para o alívio da dor após a cesariana.

Estratégia de busca: 

Nós fizemos busca na base de dados eletrônica Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (em 31 de julho de 2014) e também nas listas de referências dos estudos encontrados.

Critérios de seleção: 

Nós incluimos ensaios clínicos randomizados. Os ensaios clínicos por conglomerado (tipo cluster) foram considerados elegíveis para inclusão, mas nenhum foi identificado. Os ensaios quasi-randomizados e do tipo cross-over não foram incluídos.

As intervenções incluíram diferentes tipos de analgésicos orais comparados entre si ou contra ou placebo/nenhum tratamento, para o alívio da dor pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores avaliaram, de forma independente, os estudos potencialmente relevantes e a qualidade dos estudos e extraíram os dados, utilizando um formulário específico. Os resultadps foram comparados para confirmar a exatidão do processo.

Principais resultados: 

Oito pequenos estudos envolvendo 962 mulheres (dos 13 estudos incluídos) contribuíram com dados para a análise. Apenas 4 dos 8 estudos tinham baixo risco de viés.

Nenhum dos estudos incluídos relatava dados sobre "alívio adequado da dor", que é um dos desfechos primários desta revisão.

1. Os analgésicos opioides versus placebo

Com base em um estudo, envolvendo 120 mulheres, o efeito dos opioides versus placebo não foi significativamente diferente em relação à necessidade de outros medicamentos adicionais para o alívio da dor (um dos desfechos primários): razão de risco, RR, 0,33; intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,06 a 1,92). O resultado em relação aos efeitos adversos das drogas também foi incerto (RR 6,58, 95% CI 0,38-113,96).

O uso de baixas ou altas doses de tramadol teve efeito semelhante em relação à necessidade de outros medicamentos adicionais para alívio da dor: RR de 0,67, 95% CI 0,12 a 3,78 (75 mg) e RR de 0,14 ; 95% CI 0,01 a 2,68 (150 mg), 1 estudo, 80 mulheres.

2. Analgésicos não opioides versus placebo

O intervalo de confiança para a menor necessidade de analgesia adicional (desfecho primário) com o grupo de analgésicos não opioide foi amplo e inclui a possibilidade de pouco ou nenhum efeito (média do RR 0,70, 95% CI 0,48-1,01; 6 estudos, 584 mulheres). No entanto, devido à variedade de drogas não opioides, a heterogeneidade foi grande (I2 = 85%). Em uma análise de subgrupo de medicamentos diferentes, apenas o uso de gabapentina resultou em menor necessidade de analgesia adicional (RR 0,34, 95% CI 0,23-0,51, 1 estudo, 126 mulheres). Não houve diferença na necessidade de outros medicamentos adicionais para alívio da dor com o uso de celecoxib, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno e paracetamol. Os efeitos da droga para as mães foram mais comuns com o uso de analgésicos não opioides (RR 11,12, IC 95% 2,13-58,22, 2 estudos, 267 mulheres).

A gabapentina, nas dosagens de 300 mg (RR 0,25, 95% CI 0,13-0,49; 1 estudo, 63 mulheres) e 600 mg (RR 0,44, 95% CI 0,27 a 0,71; 1 estudo, 63 mulheres), e o cetoprofeno 100 mg (RR 0,55, 95% IC 0,39 a 0,79; 1 estudo de 72 mulheres) foram mais eficazes do que o placebo em relação à necessidade de outros medicamentos adicionais para alívio da dor. No entanto, o grupo que recebeu cetoprofeno 50 mg e o grupo placebo não diferiram em relação ao número de mulheres que necessitaram de medicamentos adicionais para alívio da dor (RR 0,82, 95% CI 0,64-1,07, um estudo, 72 mulheres).

3. Analgésicos combinados versus placebo

Nossa metanálise do efeito de analgésicos combinados sobre a necessidade de medicamentos adicionais para alívio da dor teve um RR combinado de 0,70 (95% CI 0,35-1,40; 3 estudos, 242 mulheres, I2 = 69%). Ao compararmos diferentes drogas dentro da combinação de analgésicos orais versus placebo, identificamos diferenças de subgrupos (p = 0,05; I² = 65,8%). Um estudo que comparou paracetamol mais codeína versus placebo relatou que menos mulheres no primeiro grupo necessitam de outros medicamentos para alívio da dor (RR 0,44, 95% CI 0,23-0,82, 1 estudo, 65 mulheres). No entanto, não houve diferença no número de mulheres que necessitaram de outros medicamentos para alívio da dor na comparação entre paracetamol mais oxicodona versus placebo, ou paracetamol mais propoxifeno (RR 1,00, 95% CI 0,78-1,28; 1 estudo, 96 mulheres, e RR 0,65, 95% CI 0,11-3,69, 1 estudo, 81 mulheres, respectivamente).

O efeitos das drogas nas mães foram mais comuns no grupo de analgésicos combinados versus placebo (RR 13,18, 95% CI 2,86-60,68; 3 estudos, 252 mulheres).

4. Analgésicos opioides versus analgégicos não opioides

O intervalo de confiança para o efeito no alívio da dor adicional entre as drogas opioides e não opioides foi muito amplo (RR 0,51, 95% CI 0,07-3,51; 1 estudo, 121 mulheres). Os efeitos colaterais foram mais comuns com o uso dos opioides versus analgésicos não opioides (RR 2,32, 95% CI 1,15-4,69; 2 ensaios 241 mulheres).

5. Analgésicos opioides versus analgésicos combinados

Não houve diferença na necessidade de medicamentos adicionais para alívio da dor na comparação dos analgésicos opioides com os analgésicos combinados, com base em um estudo envolvendo 121 mulheres que comparou tramadol versus paracetamol mais propoxifeno (RR 0,51, 95% CI 0,07-3,51). Os efeitos adversos maternos também não diferiram entre os dois grupos (RR 6,74, 95% CI 0,39-116,79).

6. Analgésicos não opioides versus analgésicos combinados

A necessidade de medicamentos adicionais para alívio da dor foi maior no grupo de mulheres que receberam analgésicos não opioides (RR 0,87, 95% CI 0,81-0,93; 1 estudo, 192 mulheres) em comparação com o grupo de mulheres que receberam analgésicos combinados.

Desfechos secundários não foram relatados nos estudos incluídos.

Não foram encontrados dados sobre os seguintes desfechos secundários: número de dias de internação hospitalar no pós-operatório, nova hospitalização devido à dor incisional, amamentação exclusiva no momento da alta, alimentação mista no momento da alta, dor incisional avaliada seis semanas após a cesariana, depressão materna pós-parto, efeito (negativo) sobre a interação mãe-bebê e custo do tratamento.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camila Christina Bellão Pereira).

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