O parto por cesariana está se tornando cada vez mais frequente, porém isto não significa que todos os partos seguintes precisam também ser por cesariana. As gestantes que já tiveram uma cesariana podem ter que decidir se vão querer marcar outra cesariana ou se preferem entrar em trabalho de parto espontâneo com a intenção de ter um parto vaginal (VBAC). Esta pode ser uma decisão difícil e intervenções para auxiliá-las nesta decisão podem ser úteis. Existem três tipos gerais de intervenções para ajudar na tomada de decisões: as intervenções independentes, as compartilhadas com os profissionais da saúde responsáveis pelos seus cuidados e as intervenções mediadas por terceiros. As intervenções propriamente ditas podem incluir serviços de aconselhamento por telefone, panfletos informativos, aconselhamento individual, informação em grupo ou sessões de apoio e protocolos ou fluxogramas para ajudar na tomada de decisão. Esta revisão incluiu estudos que avaliaram qualquer tipo de intervenção para ajudar gestantes com uma cesariana prévia na sua tomada de decisão sobre o tipo de parto que gostaria de ter.
Encontramos três estudos (envolvendo 2270 mulheres), todos realizados em países de alta renda. Os estudos avaliaram a efetividade de intervenções para ajudar as gestantes na sua tomada de decisão; essas intervenções eram do tipo independente ou mediadas por terceiros. Nenhum dos estudos testou intervenções compartilhadas para ajudar na tomada de decisão, nas quais a gestante e os profissionais de saúde que cuidavam do seu pré-natal decidiam juntos sobre essa questão.
As intervenções avaliadas nesses estudos não fizeram diferença no planejamento do parto, no tipo de parto que as gestantes acabaram tendo ou no número de mulheres e bebês que tiveram alguma complicação, se bem que apenas um estudo avaliou esse último aspecto. Também não houve diferença na proporção de mulheres que estavam em dúvida sobre o que elas queriam. Em geral, aproximadamente 65% das mulheres que queriam tentar um parto normal conseguiram realizá-lo, e quase todas as que queriam uma cesariana conseguiram o seu desejo (97%). Não encontramos diferenças na proporção de mulheres que alcançaram seu modo preferido de parto. Entretanto, as mulheres no grupo de intervenção tiveram menos dúvidas sobre sua decisão do que aquelas que não receberam nenhum apoio no seu processo de tomada de decisão. São necessários mais estudos para avaliar a efetividade de intervenções para tomada de decisão compartilhada entre a gestante com cesariana anterior e os profissionais de saúde que cuidam do seu pré-natal.
A evidência sobre a efetividade de intervenções para ajudar gestantes com cesariana anterior a tomar decisões sobre o tipo de parto preferido se limita apenas a intervenções independentes ou mediadas por terceiros. São necessários mais estudos sobre a efetividade de intervenções compartilhadas com profissionais de saúde.
As gestantes que já tiveram uma cesariana anterior e que não tem contra indicações para um parto normal pós-cesariana (vaginal birth after caesarean - VBAC), precisam decidir entre marcar uma nova cesariana ou entrar em trabalho de parto com a intenção de ter um parto vaginal (VBAC). Para tomar essa decisão, essas mulheres precisam de informações sobre essas opções; portanto, intervenções para auxiliar essas mulheres na sua tomada de decisão podem ser úteis. Existem várias formas de oferecer essas intervenções: isoladamente, durante consultas de pré-natal com a participação de profissionais da saúde ou então através de pessoas externas (como por exemplo através de serviços de aconselhamento telefônico). Estas intervenções podem incluir o uso de folhetos informativos, aconselhamento individual, grupos informativos ou de apoio e uso de protocolos ou fluxogramas para ajudar na tomada de decisão. Esta revisão incluiu estudos que analisaram qualquer intervenção criada para ajudar gestantes com uma cesariana prévia a tomar uma decisão sobre o tipo de parto que gostariam de ter.
O objetivo primário desta revisão foi avaliar a efetividade de intervenções para ajudar na tomada de decisão sobre o parto vaginal após uma cesariana.
Os objetivos secundários foram avaliar questões como aceitação dessas intervenções para o casal e viabilidade da sua implementação.
As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (30 de Junho de 2013), Current Controlled Trials (22 de Julho de 2013), a plataforma WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) (22 de Julho de 2013). A busca foi complementada pela revisão das listas de referências dos estudos incluídos para identificar possíveis estudos qualitativos.
Foram incluídos todos os ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) e quasi-randomizados publicados, não publicados e em andamento que apresentavam dados sobre qualquer intervenção para ajudar gestantes com cesarianas prévias a decidir sobre suas opções de parto. Os estudos tipo cluster-randomizados também podiam ser incluídos na revisão, porém nenhum foi identificado. Os estudos tipo cross-over não eram elegíveis para inclusão. Os estudos publicados somente em forma de resumo seriam elegíveis se apresentassem dados suficientes.
Dois revisores independentes avaliaram a elegibilidade dos estudos, extraíram seus dados e avaliaram sua qualidade. A acurácia dos dados foi verificada. Os autores dos estudos primários foram contatados para obter informações adicionais. Os estudos incluídos nesta revisão foram classificados em três grupos: intervenções independentes, compartilhadas ou mediadas por terceiros. A classificação dos estudos foi realizada através de consenso entre os revisores. A lista final dos estudos incluídos foi verificada por três autores de revisão.
Três estudos randomizados controlados envolvendo 2270 mulheres de países de alta renda foram elegíveis para a inclusão nesta revisão. Um estudo apresentou os desfechos de 1280 bebês. Esses estudos apresentaram intervenções independentes ou mediadas através de terceiros. Nenhum estudo avaliou intervenções para ajudar as mulheres a tomar decisões de forma compartilhada, em conversas com profissionais da saúde durante suas consultas de pré-natal.
Não foram encontradas diferenças nas taxas de parto planejado: VBAC (risco relativo (RR) 1,03, intervalo de confiança (IC) 95% 0,97 – 1,10; I² = 0%) ou cesariana (RR 0,96, IC 95% 0,84 – 1,10; I² = 0%). A proporção de mulheres indecisas sobre suas preferências não se alterou de forma significativa (RR 0.87, IC 95% 0,62 – 1,20; I² = 0%).
A taxa de eventos adversos foi semelhante entre os grupos de intervenção e controle (um estudo, 1275 mulheres/1280 bebês): desfechos adversos permanentes (RR 0,66, IC 95% 0,32 – 1,36); grave (RR 1,02, IC 95% 0,77 – 1,36); incerto (RR 0,66, IC 95% 0,27 – 1,61). Em geral, 64.8% das mulheres que indicaram preferência para o VBAC conseguiram realizar esse tipo de parto, enquanto 97.1% das que planejaram novas cesarianas alcançaram seu objetivo. Não encontramos diferença na proporção de mulheres que alcançaram coerência entre o modo preferido de parto e o modo real de parto (RR 1,02, IC 95% 0,96 – 1,07) (três estudos, 1921 mulheres).
O número de gestantes submetidas novamente a cesarianas foi maior (57.3%), incluindo nesse grupo um total de 535 mulheres que não planejavam ter esse tipo de parto (representando 42.6% de todas as cesarianas e 24.4% de todos os partos). Não encontramos diferenças no tipo de parto entre os grupos, (RR médio 0,97, IC 95% 0,89 – 1,06) (três estudos, 2190 mulheres).
A proporção de conflitos de decisão sobre o modo preferido de parto foi menor (menor incerteza) para gestantes que receberam panfletos informativos (diferença média padronizada (SMD) -0,25, IC 95% -0,47 a -0,02; dois estudos, 787 mulheres; I² = 48%). Houve também um aumento significativo do conhecimento entre as mulheres que receberam algum tipo de intervenção para ajudá-las na sua decisão, em comparação com as mulheres do grupo controle (SMD 0.74, IC 95% 0.46 -1.03; dois estudos, 787 mulheres; I² = 65%). Porém, como foi detectada uma heterogeneidade considerável entre os dois estudos que contribuíram para este desfecho (I² = 65%), e a taxa de perda de participantes foi maior que 15%, a evidência para este desfecho foi classificada como sendo de qualidade moderada. Não houve diferença significativa no grau de satisfação das mulheres entre os dois grupos (SMD 0,06, IC 95% -0,09 – 0.20; dois estudos, 797 mulheres; I² = 0%). Nenhum estudo avaliou arrependimento quanto à decisão ou se as necessidades de informação das mulheres foram atendidas.
Os dados qualitativos obtidos em entrevistas com as mulheres e com os profissionais da saúde foram usados para avaliar a aceitação da intervenção e a viabilidade de sua implementação. Enquanto as gestantes gostaram das intervenções para ajudá-las na sua tomada de decisão, os profissionais da saúde manifestaram preocupação quanto ao impacto dessas intervenções no seu tempo e na sua carga de trabalho.