Administração em massa de medicamentos para malária

A malária é a doença mais importante transmitida por mosquitos e causada por um parasita. Ela causa cerca de 660.000 mortes por ano. Felizmente, é possível prevenir e tratar a malária. Atualmente, existem várias estratégias de controle da malária, e abordagens novas e inovadoras estão sendo desenvolvidas continuamente.

A administração de remédios contra a malária a populações inteiras, conhecida por “administração de fármacos em massa” (MDA em inglês), fez parte de muitos programas de erradicação da malária na década de 1950, e está novamente atraindo interesse como ferramenta para erradicar a doença. Portanto, é importante revisar a literatura atualmente disponível sobre isso para avaliar o potencial desta estratégia para reduzir a carga da doença e da transmissão, e para identificar lacunas nos nossos conhecimentos sobre esse tema.

Esta revisão avaliou o impacto da MDA sobre várias medidas de controle da malária. Esta revisão incluiu 32 estudos conduzidos na Ásia, África, Europa e nas Américas.

A revisão constatou que, embora a MDA possa reduzir o risco inicial de desfechos relacionados à malária, frequentemente essa redução não se sustenta ao longo do tempo. Contudo, alguns estudos realizados em pequenas ilhas ou em áreas montanhosas mostraram que o impacto da MDA se manteve por mais de seis meses.

A maioria dos estudos não avaliou adequadamente os eventos adversos associados a esse tipo de tratamento. Foram relatadas reações medicamentosas graves, incluindo hemólise, hemoglobinúria, anemia grave e morte, em populações tratadas com 8-aminoquinolinas mais uma droga esquizonticida. Foram descritas reações cutâneas graves em populações tratadas com sulfadoxina-pirimetamina mais artesunato mais primaquina.

A avaliação do verdadeiro impacto dos programas de MDA pode ser um desafio devido aos diferentes tipos de métodos usados nos estudos. No entanto, esta revisão pode ajudar a orientar futuras intervenções antimaláricas de MDA e a avaliação dessas intervenções.

Conclusões dos autores: 

A MDA parece reduzir substancialmente o risco inicial de parasitemia da malária. No entanto, poucos estudos mostraram um impacto sustentado além dos seis meses pós-MDA, e aqueles que relataram esse resultado foram realizados em pequenas ilhas ou em regiões montanhosas.

Para avaliar o impacto da MDA na transmissão da malária no longo prazo, são necessários mais estudos quasi-experimentais que visem eliminar o parasita, especialmente em locais com transmissão baixa e moderada. Esses estudos devem abordar qualquer desfecho no longo prazo, as possíveis barreiras da comunidade à adesão e a contribuição desse tipo de intervenção para o desenvolvimento da resistência aos medicamentos.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A administração em massa de medicamentos (MDA em inglês) é definida como a administração empírica de um regime terapêutico antimalárico para uma população inteira ao mesmo tempo. Historicamente, esse tipo de intervenção foi usado em muitos programas de controle e erradicação da malária, porém não é recomendada na atualidade. Diante do renovado interesse pela MDA e seu papel na erradicação da malária, esta revisão pretende resumir os resultados dos estudos existentes e das experiências de estratégias de MDA para reduzir a transmissão da malária e a carga dessa doença.

Objetivos: 

Avaliar o impacto da MDA com antimaláricos sobre a prevalência populacional de parasitemia assexuada, a incidência de parasitemia, a prevalência de gametocitemia, a prevalência de anemia, a mortalidade e eventos adversos associados à MDA.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Infectious Disease Group Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE + e EMBASE, até fevereiro de 2013. Também pesquisamos os CABS Abstracts, LILACS, as listas de referências dos estudos e também os anais de congressos recentes.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR) e não randomizados comparando MDA terapêutica versus placebo ou não usar MDA. Também incluímos estudos não controlados tipo "antes e depois" que compararam os dados iniciais com os dados pós-MDA. Excluímos os estudos que administram tratamento preventivo intermitente para subpopulações específicas (por exemplo gestantes, crianças ou lactentes).

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés. Agrupamos os estudos de acordo com seu tipo de desenho e criamos subgrupos conforme o grau de endemicidade, co-administração de 8-aminoquinolinas mais esquizonticidas e conforme as espécies dos plasmódios. Avaliamos a qualidade da evidência usando o sistema GRADE.

Principais resultados: 

Incluímos na revisão 2 ECRs do tipo cluster (conglomerado), 8 estudos controlados não randomizados e 22 estudos não controlados do tipo "antes e depois". Ao todo, 22 estudos (29 comparações) compararam MDA versus placebo ou nenhuma intervenção, sendo que duas comparações foram realizadas em áreas de baixa endemicidade (≤ 5%), 12 em áreas de endemicidade moderada (6-39%) e 15 em áreas de alta endemicidade (≥ 40%). Dez estudos avaliaram MDA mais outras medidas de controle do vetor. Os estudos utilizaram diversos regimes de MDA, incluindo diferentes medicamentos, dosagens, horários e número de ciclos de MDA. Muitos dos estudos têm agora mais de 30 anos.

Áreas de baixa endemicidade (≤ 5%)

Um estudo não controlado tipo "antes e depois" realizado em 1955 em uma pequena ilha de Taiwan avaliou a parasitemia após o uso de um único ciclo de cloroquina. No primeiro mês pós-MDA, a prevalência de parasitemia foi muito menor do que no período basal (um estudo, evidência de qualidade muito baixa). Os autores relataram menor prevalência de parasitas mesmo após mais de 12 meses de seguimento (um estudo, evidência de qualidade muito baixa). Além disso, um estudo randomizado tipo cluster avaliou o uso de MDA em um local com baixa endemicidade de malária e relatou zero episódios de parasitemia tanto no início do estudo como ao longo dos cinco meses de seguimento, nos dois grupos (controle e intervenção); (um estudo, evidência de qualidade muito baixa).

Áreas de endemicidade moderada (6-39%)

Três estudos controlados não randomizados realizados no Quênia e na Índia na década de 1950 relataram uma prevalência de parasitemia muito menor no primeiro mês pós-MDA (RR 0,03, IC 95% 0,01 a 0,08, 3 estudos, evidência de qualidade moderada), assim como 3 estudos não controlados tipo "antes e depois" realizados entre 1954 e 1961 (RR 0,29, IC 95% 0,17 a 0,48, 3 estudos, evidência de baixa qualidade).

O seguimento mais longo nesses locais foi de quatro até seis meses. Nos dois estudos controlados não randomizados, a prevalência de parasitemia avaliada nesse período continuou bem menor no grupo intervenção do que no grupo controle (RR 0,18, IC 95% 0,10 a 0,33, 2 estudos, evidência de baixa qualidade). Em contraste, os dois estudos não controlados tipo antes e depois relataram resultados diferentes: um estudo não encontrou diferença e o outro encontrou uma prevalência bem maior do que o valor basal (não fizemos metanálise, dois estudos, evidência de qualidade muito baixa).

Áreas de alta endemicidade (≥ 40%)

No primeiro mês pós-MDA, o único ensaio clínico randomizado tipo cluster (em Gâmbia, em 1999), não encontrou diferença significativa na prevalência de parasitas (um estudo, evidência de baixa qualidade). No entanto, três estudos não controlados randomizados conduzidos nas décadas de 1960 e 1970 relataram uma prevalência muito menor durante os programas de MDA (RR 0,17,IC 95% 0,11 a 0,27, 3 estudos, evidência de qualidade moderada) e durante o primeiro mês após a MDA em quatro estudos não controlados tipo antes e depois (RR 0,37, IC 95% 0,28 a 0,49, 4 estudos, evidência de baixa qualidade).

Quatro estudos relataram mudanças na prevalência da parasitemia depois de três meses. Na Gâmbia, um único estudo randomizado tipo cluster não encontrou diferença aos cinco meses (um estudo, evidência de qualidade moderada). Os resultados dos três estudos não controlados tipo antes e depois foram heterogêneos. Grandes estudos da Palestina e Camboja relataram reduções sustentadas da parasitemia aos 4 meses e 12 meses, respectivamente, enquanto um pequeno estudo da Malásia não encontrou nenhuma diferença após 4-6 meses de seguimento (3 estudos, evidência de baixa qualidade).

8-aminoquinolinas

Não encontramos estudos que fizeram comparações diretas de regimes MDA com e sem 8-aminoquinolinas. Realizamos uma análise de subgrupos com um pequeno número de estudos e não identificamos qualquer evidência de benefício adicional da primaquina em locais com transmissão moderada e alta.

Espécies de Plasmodium

Nos estudos que relataram resultados específicos para cada espécie, as mesmas intervenções tiveram impacto maior sobre o Plasmodium falciparum do que sobre o P. vivax.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Felipe Haddad Lovato). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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