Exames preventivos para câncer de próstata

O câncer de próstata é um dos tipos de e câncer mais comuns em homens no mundo. O rastreamento do câncer de próstata, também conhecido como “exame de prevenção”, significa fazer exames diagnósticos em homens que não têm quaisquer sintomas ou indícios da doença. Esses testes incluem o exame de toque retal (ERD), a dosagem, no sangue, do antígeno prostático específico (PSA) e a biópsia de próstata guiada por ultrassom transretal (sigla em inglês: TRUS). Exames preventivos visam identificar o câncer em fase inicial e tratável, aumentando assim as chances de sucesso do tratamento e também melhorando a futura qualidade de vida do paciente. Esta revisão identificou 5 estudos relevantes, que incluíram 341.342 homens no total. Dois dos estudos tinham baixo risco de viés, e os três outros tinham alto risco de viés (ou seja, tinham vários problemas metodológicos). A metanálise (combinação) dos dados dos cinco estudos não demonstrou redução significativa na mortalidade específica por câncer de próstata (razão de risco, RR, de 1,00, com intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,86 a 1,17). A metanálise dos dois estudos com baixo risco de viés não indicou redução significativa na mortalidade de câncer específico da próstata (RR 0,96, 95% CI 0,70 a 1,30). Somente um estudo incluído nesta revisão (chamado de “ERSPC”) encontrou uma redução significativa de 21% (95% CI 31% a 8%) no risco de mortalidade específica por câncer de próstata em um subgrupo de homens com idades entre 55 e 69 anos. Esses resultados foram baseados principalmente nos dados de dois países que fizeram parte do estudo ERSPC, que tinham taxas de mortalidade por câncer de próstata muito altas e que tiveram quedas muito expressivas nas taxas de mortalidade. Os resultados do estudo ERSPC indicam que, para evitar a morte de um homem, seria necessário submeter 1.055 homens, com idades entre 55 a 69 anos, aos exames de rastreamento durante um período mediano de acompanhamento de 11 anos. Os danos de se fazer exames de rastreamento incluíam os diagnósticos e os tratamentos excessivos (os termos em inglês são “overdiagnosis” e “overtreatment”) como resultados falso-positivos para o teste de PSA, além de infecção, sangramento e dor associados com a biópsia subsequente. (As palavras “overdiagnosis” e “overtreatment” são usadas para casos em que existe um diagnóstico verdadeiro, porém desnecessário, uma vez que o diagnóstico em si teria maior potencial de causar danos do que benefícios, devido aos tratamentos que são prescritos para as pessoas que recebem esse diagnóstico.)

Conclusões dos autores: 

Uma metanálise de cinco estudos indica que a realização de exames de rastreamento não diminui significativamente a mortalidade específica por câncer da próstata. Apenas um estudo (ERSPC) encontrou redução significativa (de 21%) da mortalidade específica por câncer de próstata em um subgrupo de homens com idades entre 55 a 69 anos. A combinação dos dados atualmente disponíveis não demonstra que os exames de rastreamento de câncer de próstata reduzam de forma significativa a mortalidade por câncer ou a mortalidade em geral. Danos associados com exames de prevenção baseados no PSA e avaliações de diagnósticos subsequentes são frequentes e de gravidade moderada. O diagnóstico e o tratamento excessivos (“overdiagnosis” e “overtreatment”) são comuns e estão associados a danos relacionados ao tratamento em si. Os homens devem ser informados sobre esses fatos e sobre os eventos adversos quando eles estão prestes a decidir se devem ou não se submeter a exames de prevenção para câncer de próstata. Qualquer redução na mortalidade específica do câncer de próstata pode levar até 10 anos para se tornar evidente. Portanto, os homens que têm expectativa de vida menor que do que 10 a 15 anos devem ser informados de que é improvável que o exame de rastreamento do câncer de próstata lhes seja benéfico. Nenhum dos estudos examinou o papel específico do rastreamento apenas por EDR.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Qualquer tipo de exame de rastreamento para alguma doença (popularmente conhecido como exame de “prevenção”) visa reduzir o risco de morrer da doença e de morrer por qualquer causa, além de melhorar a qualidade de vida da pessoa no futuro. A realização rotineira de exames para prevenção do câncer de próstata tem gerado considerável debate dentro da comunidade médica e na sociedade em geral, como demonstrado pelas diferentes recomendações feitas por organizações médicas e pelas políticas públicas a esse respeito. Para melhor informar a tomada de decisão dos homens e dos responsáveis pelas políticas de saúde, é preciso considerar todas as evidências provenientes dos ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre o rastreamento do câncer de próstata que foram reunidos em revisões sistemáticas. Em 2006, nossa revisão da Cochrane concluiu que as evidências eram insuficientes para recomendar ou não a realização de exames de rastreamento do câncer de próstata em massa, de forma seletiva ou de forma oportunística. Uma atualização da revisão em 2010 incluiu três estudos adicionais. A metanálise dos cinco estudos incluídos na revisão de 2010 concluiu que os exames de rastreamento não reduzem significativamente a mortalidade específica causada pelo câncer de próstata. Nos últimos dois anos, foram publicadas várias atualizações de estudos incluídos na revisão sistemática de 2010, justificando, portanto, esta nova atualização da revisão sistemática de 2010.

Objetivos: 

Avaliar se o rastreamento do câncer de próstata reduz a mortalidade específica decorrente deste tipo de câncer, ou a mortalidade em geral. Avaliar o impacto desse rastreamento sobre a qualidade de vida e seus efeitos adversos.

Estratégia de busca: 

Realizamos pesquisa atualizada nas seguintes bases de dados eletrônicas: PROSTATE Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CANCERLIT e NHS EED. Também fizemos buscas manuais em periódicos específicos e nas lista de referências para identificar estudos publicados não publicados.

Critérios de seleção: 

Todos os ECRs que compararam rastrear versus não rastrear homens para câncer de próstata foram elegíveis para inclusão nesta revisão.

Coleta dos dados e análises: 

A busca original (2006) identificou 99 artigos potencialmente relevantes que foram selecionados para leitura na íntegra, sendo que dois ECRs preencheram os critérios de inclusão. A busca para a versão de 2010 da revisão identificou mais 106 artigos potencialmente relevantes e três novos ECRs foram incluídos na revisão. Na busca de 2012, identificamos 31 artigos, que foram selecionados para leitura na íntegra, e os dados atualizados de 3 ECR foram incluídos nesta revisão. Os dados dos estudos foram extraídos independentemente por dois autores.

Principais resultados: 

Cinco ECRs, com um total de 341.342 participantes, foram incluídos nesta revisão. Todos envolviam o teste do antígeno prostático específico (PSA), com ou sem exame retal digital (ERD). Porém os ECRs variavam quanto ao intervalo e o ponto de corte do PSA para encaminhar o paciente para outros exames. Os participantes desses estudos tinham idades entre 45 e 80 anos e a duração do acompanhamento variou de 7 a 20 anos. Nossa metanálise dos cinco estudos incluídos não indicou nenhuma diferença estatisticamente significativa na mortalidade específica por câncer de próstata entre os homens que fizeram exames de prevenção e aqueles que não fizeram esses exames (grupo controle) com razão de risco (RR) de 1,00, intervalo de confiança de 95% (95% CI) de 0,86 a 1,17). Três desses cinco estudos tinham alto risco de viés e dois estudos (o ERSPC realizado na Europa e o PLCO, realizado nos Estados Unidos) tinham baixo risco de viés. Os resultados desses dois últimos estudos foram opostos. O estudo ERSPC relatou redução significativa na mortalidade específica por câncer da próstata (RR 0,84, 95% CI de 0,73 a 0,95), enquanto o estudo PLCO concluiu que o rastreamento não produziu nenhum benefício significativo (RR 1,15, 95% CI 0,86 a 1,54). O ERSPC foi o único dentre os cinco ECR incluídos nesta revisão que relatou redução significativa na mortalidade específica por câncer da próstata em um subgrupo de homens com idades entre 55 a 69 anos. Foi realizada uma análise de sensibilidade excluindo os três estudos com alto risco de viés; a metanálise dos dois estudos com baixo risco de viés (ERSPC e PLCO) não apontou nenhuma diferença significativa na mortalidade específica por câncer de próstata entre os grupos com ou sem rastreamento (RR 0,96, 95% CI 0,70 a 1,30). As metanálises dos subgrupos por idade chegaram à mesma conclusão. A metanálise dos 4 estudos que avaliaram a mortalidade geral não identificou nenhuma diferença significativa entre homens que fizeram ou não fizeram exames de rastreamento para o câncer de próstata (RR 1,00, 95% CI 0,96 a 1,03). O diagnóstico de câncer de próstata foi significativamente maior nos homens randomizados para realizar exames de prevenção do que naqueles randomizados para o grupo controle (RR 1,30, 95% CI 1,02 a 1,65). O câncer de próstata localizado foi mais comumente diagnosticado nos homens randomizados para exames de prevenção (RR 1,79, 95% IC 1.19 a 2,70), enquanto a proporção de homens diagnosticados com câncer de próstata avançado foi significativamente menor no grupo que fez exames de prevenção, em comparação com os homens do grupo controle (RR 0,80, IC 95% 0,73 para 0,87). Os exames de prevenção levaram a uma série de danos de intensidade e duração variáveis ( menores a maiores). Os danos menores comuns dos exames de prevenção incluem sangramento, hematoma e ansiedade de curto prazo. Os danos comuns maiores envolvem diagnósticos e tratamentos excessivos (overdiagnosis e overtreatment em inglês), incluindo infecção, perda sanguínea que necessitou de transfusão, pneumonia, disfunção erétil e incontinência. Outros danos decorrentes do rastreamento do câncer de próstada incluem os Resultados falso-positivos para o teste de PSA e diagnósticos excessivos (até 50% no estudo ERSPC). As biópsias prostáticas guiadas por ultrassom transretal (TRUS) levaram a eventos adversos como infecção, sangramento e dor. Nenhuma morte foi atribuída ao procedimento de biópsia. Nenhum dos estudos apresentou dados detalhados sobre os efeitos dos exames de prevenção na qualidade de vida dos participantes. Nenhum estudo apresentou avaliações abrangentes sobre a utilização de recursos associada aos exames de prevenção (embora análises preliminares tenham sido relatadas).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil

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