Antibiótico para tratar diarreia porClostridium difficile em adultos

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A diarreia pode ser um efeito secundário muito comum ao uso de muitos antibióticos. Em alguns casos, essa diarreia pode ocorrer devido ao crescimento excessivo da bactéria “Clostridium difficile”(C. difficile) no cólon depois de outras bactérias terem sido eliminadas. A gravidade da diarreia porC. difficile (CD) pode variar de um simples incômodo até uma ameaça à vida ou mesmo levar a morte. O tratamento da diarreia por CD geralmente consiste em parar de usar o antibiótico que vinha sendo usado e substituí-lo por outro antibiótico. Entretanto, existem poucas evidências atualmente disponíveis para embasar cada uma dessas etapas (a interrupção do antibiótico original, o imediato reinício do tratamento com outro antibiótico e a escolha do novo antibiótico). Esta revisão incluiu 15 estudos (com 1.152 participantes ao todo)que testaram 9 antibióticos diferentes para adultos com diarreia por CD: vancomicina, metronidazol, ácido fusídico, nitazoxanida, teicoplanina, rifampicina, rifaximina, bacitracina e fidaxomicin (OPT-80). A maior parte dos estudos comparou a vancomicina com outros antibióticos. A vancomicina mostrou ser superior ao placebo (falso medicamento) para a melhora dos sintomas da doença, incluindo a resolução da diarreia. A maioria dos estudos não encontrou diferença estatisticamente significativa na efetividade da vancomicina comparada a outros antibióticos, incluindo metronidazol, ácido fusidico, nitazoxanida ou rifaximina. A teicoplanina mostrou ser superior à vancomicina para a curada infecção porC. difficile.Esse antibiótico pode ser uma escolha interessante para o tratamento da diarreia por CD.Entretanto, esse medicamento custa muito mais do que os outros antibióticos e é pouco disponível.Houve poucos casos de eventos adversos, como cirurgia e óbito nos estudos incluídos.Ocorreram 18 óbitos entre os 1.152 pacientes incluídos nesta revisão.Essas mortes foram atribuídas à doenças de base e não à diarreia por CD ou ao tratamento com o antibiótico.Um dos estudos relatou que um paciente precisou fazer uma colectomia parcial (retirada da parte doente do intestino) devido à falha do tratamento.É questionável se seria necessário tratar os casos leves de diarreia por CD.Como muitos estudos excluíram os pacientes que tinham diarreia grave por CD, existem poucas evidências sobre o tratamento com antibiótico para esses casos.A finalidade do tratamento da diarreia por CD é melhorar a condição clínica do paciente e prevenir a disseminação da infecção por C. difficile para outros pacientes. Considerando esses dois objetivos, o médico deve optar pelo antibiótico que traga tanto a cura sintomática como a cura bacteriológica.Não é possível fazer uma recomendação para alcançar esses dois objetivos devido ao pequeno número de pacientes incluídos nos estudos existentes e a sua baixa qualidade metodológica.Ao longo dos últimos anos, surgiram outros tipos de tratamentos (além dos antibióticos) para os pacientes com infecção por CD, como resinas, novos compostos biológicos e também probióticos.São necessárias mais pesquisas com os antibióticos e com essas novas intervenções para o tratamento dos pacientes com diarreia porClostridium difficile.

Conclusões dos autores: 

As evidências atuais indicam que há incerteza sobre a necessidade de tratar pacientes com a forma leve de diarreia por CD. Os estudos fornecem pouca evidência sobre o tratamento da diarreia por CD grave com antibióticos, uma vez que muitos dos estudos excluíram esses pacientes. Ao considerar os dois objetivos da terapia, melhora da condição clínica do paciente e prevenção da disseminação da infecção por C. difficile a outros pacientes, deve-se escolher o antibiótico que oferece tanto a cura sintomática quanto a cura bacteriológica. Não é possível fazer uma recomendação para alcançar esses objetivos, devido ao pequeno número de pacientes incluídos nos estudos e ao alto risco de viés desses estudos, especialmente relacionado à taxa de abandono dos participantes. A maioria dos estudos que comparou a eficácia de diferentes antibióticos entre si não encontrou diferença estatisticamente significativa entre a vancomicina e os outros antibióticos, incluindo metronidazol, ácido fusídico, nitazoxanida ou rifaximina. A teicoplanina pode ser uma escolha interessante, porém é uma medicação com disponibilidade limitada e de alto custo. Novos estudos com antibióticos e outras formas de tratamento para diarreia por CD são necessários.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Clostridium difficile é uma causa frequente de diarreia e colite associada ao uso de antibiótico.

Objetivos: 

O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia da antibioticoterapia para a diarreia porClostridium difficile(CD).

Estratégia de busca: 

A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: MEDLINE (1966 a 24 de março de 2010), EMBASE (1980 a 24 de março de 2010), Cochrane Central Register of Controlled Trials e Cochrane IBD/FBD Review Group Specialized Trials Register. A estratégia utilizou os seguintes termos: "pseudomembranous colitis and randomized trial"; "Clostridium difficile and randomized trial"; "antibiotic associated diarrhea and randomized trial".

Critérios de seleção: 

Foram incluídos na revisão somente ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento de diarreia por CD com antibióticos. Os desfechos foram: resolução inicial da diarreia, negativação inicial de citotoxina ou cultura nas fezes, recorrência da diarreia; evidência de recorrência de diarreia por CD; resposta do paciente à suspensão da antibioticoterapia inicial; cirurgia e óbito.

Coleta dos dados e análises: 

Três autores avaliaram de forma independente os resumos e os textos completos dos estudos para inclusão. Dois autores avaliaram de forma independente o risco de viés dos estudos. Para os desfechos dicotômicos, foram calculados os riscos relativos (RR) e intervalos de confiança (CI) de 95% Nas metanálises com baixa heterogeneidade, foi usado o modelo de efeito fixo. Nas metanálises com alta heterogeneidade, foi utilizado o modelo de efeito randômico.

Principais resultados: 

A revisão incluiu 15 estudos (total de 1.152 participantes) que testaram 9 antibióticos diferentes para o tratamento da diarreia por CD: vancomicina, metronidazol, ácido fusídico, nitazoxanida, teicoplanina, rifampicina, rifaximina, bacitracina e fidaxomicina (OPT-80). A maioria dos estudos comparou vancomicina com outros antibióticos. O risco de viés foi avaliado como alto em 12 dos 15 estudos incluídos. Pacientes com diarreia grave por CD eram frequentemente excluídos dos estudos incluídos nesta revisão. O único estudo placebo-controlado mostrou que a vancomicina foi superior ao placebo para a cura inicial dos sintomas. A cura inicial dos sintomas foi obtida em 41% dos pacientes tratados com vancomicina comparada a 4% no grupo placebo (1 estudo, 44 pacientes; RR 9,00, 95% CI 1,24 a 65,16). A vancomicina foi significativamente superior ao placebo para a resposta bacteriológica inicial. A resposta bacteriológica foi alcançada em 45% dos pacientes do grupo vancomicina comparada a 4% do grupo placebo (1 estudo, 44 pacientes; RR 10,00, 95% CI 1,40 a 71,62). Os resultados desse estudo devem ser interpretados com cautela devido ao número pequeno de pacientes e ao alto risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significante na eficácia entre vancomicina versus metronidazol, vancomicina versus ácido fusídico, vancomicina versus nitazoxanida ou vancomicina versus rifaximina. Não houve diferença estatisticamente significante na eficácia do metronidazol versus nitazoxanida ou metronidazol versus ácido fusídico. A vancomicina foi significativamente superior à bacitracina para a resposta bacteriológica inicial: 48% nos pacientes do grupo vancomicina versus 25% nos que usaram a bacitracina (2 estudos, 104 pacientes; RR 0,52; 95% CI 0,31 a -0,86). A teicoplanina, que é um antibiótico de pouco disponível e alto custo, foi significativamente superior à vancomicina para a resposta bacteriológica e cura inicial. Houve resposta bacteriológica inicial de 87% no grupo tratado com teicoplanina versus 62% no grupo tratado com vancomicina (2 estudos, 110 pacientes, RR 1,43; 95% CI 1,14 - 1,81). A cura bacteriológica foi alcançada em 45% dos pacientes tratados com vancomicina comparados aos 82% no grupo da teicoplanina (2 estudos; 110 pacientes; RR 1,82; 95% CI 1,19 - 278). Esses resultados devem ser interpretados com cautela devido ao número pequeno de pacientes e ao alto risco de viés nos dois estudos incluídos na metanálise. A teicoplanina foi significativamente superior ao metronidazol para uma resposta bacteriológica inicial. Essa resposta foi encontrada em 93% dos pacientes tratados com a teicoplanina comparada com os 71% do metronidazol (1 estudo; 59 pacientes; RR 0,76; 95% CI 0,60 a 0,98). Esse resultado deve ser interpretado com cautela devido ao número pequeno de pacientes e ao alto risco de viés do estudo. Apenas um estudo avaliou a combinação sinérgica entre o metronidazol e a rifampicina, e não foi demonstrada vantagem para essa combinação de antibióticos. Esse resultado deve ser interpretado com cautela devido ao número pequeno de pacientes e alto risco de viés do estudo. Os eventos adversos, incluindo cirurgia e óbito, foram pouco frequentes nos estudos incluídos nesta revisão. Ocorreram 18 óbitos entre os 1.152 pacientes incluídos nessa revisão sistemática. Nos estudos que descreveram as causas dos óbitos, elas foram atribuídas às doenças de base e não à diarreia por CD ou ao tratamento com antibióticos. Um estudo relatou a realização de uma colectomia parcial após falha de tratamento da DCD.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Katia Senna). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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