Diferentes tratamentos com antibióticos para faringite por estreptococo do grupo A

Pergunta da revisão

Buscamos descobrir qual antibiótico seria mais eficaz no tratamento de pessoas com dor de garganta (faringite) causada por bactérias do tipo GABHS (estreptococo beta hemolítico do grupo A).

Introdução

A maioria das dores de garganta é causada por vírus. Muitas pessoas portam várias bactérias na garganta mesmo não estando doentes. Entretanto, às vezes, essas bactérias podem levar a uma infecção de garganta.

A infeção por bactérias do tipo GABHS pode levar a complicações graves, como febre reumática e doença renal. Os médicos muitas vezes receitam antibióticos para infecções da garganta para prevenir essas complicações, mas esses antibióticos trazem poucos benefícios para a dor de garganta em si, mesmo quando existe uma infecção por GABHS. A maioria das infecções de garganta é autolimitada e para a maioria das pessoas que vivem em países de alta renda, o risco de complicações é extremamente baixo. Porém, algumas vezes, os antibióticos são necessários. A penicilina, um antibiótico barato, tem sido usado para tratar infecções por GABHS por muitos anos. Os casos de bactérias GABHS resistentes à penicilina são raros.

Data da busca

As buscas estão atualizadas até março de 2016.

Características do estudo

Incluímos 19 ensaios clínicos randomizados (18 publicações) que incluíram um total de 5.835 pessoas. Os estudos avaliaram diferentes tipos de antibióticos para pessoas com dor de garganta com testes positivos para infecção por GABHS. Os participantes desses estudos eram pessoas com idade entre um mês e 80 anos. Nove estudos incluíram apenas crianças e nove incluíram pessoas com doze ou mais anos de idade. A maior parte dos estudos foi publicada há mais de 15 anos. Todos os estudos exceto um apresentavam desfechos clínicos.

Fontes de financiamento

Treze estudos receberam patrocínio dos fabricantes dos remédios - alguns estudos receberam verbas e outros incluíram pessoas que trabalhavam nas indústrias farmacêuticas. Cinco estudos não descreveram se receberam financiamento.

Principais resultados

Os antibióticos foram semelhantes e todos causaram efeitos colaterais (como enjoos, vômitos e coceira). Não existe evidência forte que mostre alguma diferença significante entre os antibióticos. Como os estudos não apresentaram dados sobre o seguimento dos pacientes no longo prazo, não dá para saber com certeza se algum tipo de antibiótico seria melhor para prevenir complicações raras mas graves.

Todos estudos foram realizados em países de alta renda, ou seja, em populações com baixo risco de complicações por estreptococos. Por isso, é necessário realizar estudos em locais onde o risco de complicações ainda é alto, como em países de baixa renda e em comunidades de aborígenos. Nossa revisão suporta o uso de penicilina, como um antibiótico de primeira escolha em pacientes com infecções de garganta causadas por GABHS.

Qualidade da evidência

Para a comparação entre a penicilina e as cefalosporinas ou os macrolídeos, a qualidade da evidência para todos desfechos foi considerada baixa ou muito baixa. Rebaixamos a qualidade da evidência devido a preocupações quanto à randomização dos participantes, ao cegamento nos estudos, aos intervalos de confiança muito grandes (estimativas de efeito pouco precisas) e às diferenças estatísticas entre os estudos, que podem afetar a validade das estimativas. Muitos autores deixaram de dar detalhes suficientes sobre os métodos usados; por isso, não pudemos ter certeza quanto ao risco de viés desses estudos.

Conclusões dos autores: 

Não existe diferença clinicamente relevante entre a penicilina e as cefalosporina ou os macrolídeos para o desaparecimento dos sintomas em pacientes com faringite por GABHS. Existe evidência limitada em adultos indicando que as cefalosporinas são mais efetivas que a penicilina para recidivas, mas o NNTB é alto. Existe evidência limitada em crianças sugerindo que o carbacefem é mais efetivo que a penicilina na resolução dos sintomas. Os dados sobre complicações são muito escassos para permitir conclusões. Diante desses achados, e considerando o baixo custo e ausência de resistência desse antibiótico, a penicilina ainda pode ser recomendado como primeira opção tanto para adultos como crianças. Todos os estudos foram realizados em países de alta renda, ou seja, em populações com baixo risco de complicações por estreptococos. Por isso, é necessário realizar estudos em locais onde o risco de complicações ainda é alto, como em países de baixa renda e em comunidades de aborígenos.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Os antibióticos trazem benefícios modestos no tratamento da dor de garganta. O tratamento é mais efetivo em pessoas com esfregaço de faringe positivo para estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABHS). Contudo, não está claro qual é o antibiótico de escolha nos casos onde esse tipo de tratamento é indicado.

Objetivos: 

Avaliar a evidência da eficácia comparativa de diferentes antibióticos para: (a) alívio dos sintomas (dor, febre); (b) redução da duração da doença; (c) prevenção da recorrência e (d) prevenção de complicações (complicações supurativas, febre reumática aguda, glomerulonefrite pós-estreptocócica). Avaliar a evidência sobre a incidência comparativa dos eventos adversos e risco-benefício da antibioticoterapia para faringite estreptocócica.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: CENTRAL (2016, Issue 3), MEDLINE via Ovid (1946 até terceira semana de março de 2016), EMBASE via Elsevier (1974 até março de 2016) e Web of Science via Thomson Reuters (2010 até março de 2016). Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados duplo-cegos que compararam diferentes antibióticos e que apresentavam ao menos um dos seguintes desfechos: cura clínica, recidiva clínica, ou complicações ou eventos adversos, ou ambos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão e fizeram a extração dos dados usando a metodologia padrão da Cochrane. Avaliamos o risco de viés dos estudos incluídos seguindo a metodologia proposta no Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Avaliamos a qualidade geral das evidências para os desfechos usando o sistema GRADE.

Principais resultados: 

Incluímos 19 ensaios clínicos (5.839 participantes); 7 estudos compararam penicilina versus cefalosporinas, 6 compararam penicilina versus macrolídeos, 3 estudos compararam penicilina versus carbacefem, 1 estudo comparou penicilina versus sulfonamidas, 1 estudo comparou clindamicina versus ampicilina e 1 estudo comparou azitromicina versus amoxacilina em crianças. Todos os estudos relataram desfechos clínicos. Todos os estudos tinham falhas na descrição da randomização, do ocultamento da alocação e do cegamento. A qualidade geral da evidência (avaliada pelo GRADE) foi baixa para o desfecho “desaparecimento dos sintomas” na análise por intenção de tratar (ITT). A qualidade da evidência foi muito baixa para os desfechos “desaparecimento dos sintomas” e para eventos adversos. Rebaixamos a qualidade das evidências principalmente devido à falta de (ou problemas na) descrição da randomização ou do cegamento, ou ambos, alta heterogeneidade e intervalos de confiança (IC) grandes.

Houve uma diferença no desaparecimento dos sintomas a favor das cefalosporinas comparadas à penicilina: análise dos pacientes disponíveis, odds ratio (OR) para falta do desaparecimento dos sintomas 0,51, IC 95% 0,27 a 0,97, número necessário para tratar para obter benefício (NNTB) 20, N = 5, n = 1.660, evidência de qualidade muito baixa. Porém, na análise por ITT, essa diferença não foi mais estatisticamente significante: OR 0,79, IC 95% 0,55 a 1,12, N = 5, n = 218, evidência de baixa qualidade. A recidiva clínica foi menor com cefalosporina do que com penicilina: OR 0,55, IC 95% 0,30 a 0,99, NNTB 50, N = 4, n = 1.386, evidência de baixa qualidade. Porém, esse benefício foi encontrado apenas em adultos: OR 0,42, IC 95% 0,20 a 0,88, NNTB 33, N = 2, n = 770. Não houve diferença entre os macrolídeos e a penicilina para todos os desfechos. Um estudo não publicado envolvendo crianças encontrou uma taxa de cura mais alta no grupo tratado com uma única dose de azitromicina comparada com amoxaciclina por 10 dias: OR 0,29, IC 95% 0,11 a 0,73, NNTB 18, N = 1, n = 482. Porém, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na análise por ITT (OR 0,76, IC 95% 0,55 a 1,05, N = 1, n = 673) ou no seguimento de longo prazo (OR dos pacientes disponíveis 0,88, IC 95% 0,43 a 1,82, N = 1, n = 422). As crianças tiveram mais eventos adversos com azitromicina do que com amoxaciclina: OR 2,67, IC 95% 1,78 a 3,99, N = 1, n = 673. O carbacefem foi superior à penicilina para o desfecho desaparecimento dos sintomas após o tratamento na análise conjunta dos adultos e crianças (análise por ITT OR 0,70, IC 95% 0,49 a 0,99, NNTB 14, N = 3, n = 795) e no subgrupo das crianças (OR 0,57, IC 95% 0,33 a 0,99, NNTB 8, N = 1, n = 233) mas não no subgrupo dos adultos (OR 0,75, IC 95% 0,46 a 1,22, N = 2, n = 562). As crianças apresentaram mais eventos adversos com os macrolídeos do que com a penicilina: OR 2,33, IC 95% 1,06 a 5,15, N = 1, n = 489. Os estudos não apresentaram dados sobre complicações no longo prazo. Portanto, não está claro se algum tipo de antibiótico seria melhor para evitar complicações raras porém graves.

Notas de tradução: 

Traduzido pelo Cochrane Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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