Pergunta
Esta revisão foi realizada por autores do Cochrane Oral Health Group e tem como objetivo avaliar os possíveis benefícios dos antibióticos administrados por via oral durante a colocação de um implante dentário para prevenir a infeção. Caso os antibióticos demonstrarem que são benéficos na prevenção da infeção, esta revisão também procura estabelecer qual o tipo, dosagem e duração do tratamento que é mais eficaz. O uso de antibióticos para prevenir a infeção em implantologia é controverso, e é necessária uma resposta a estas questões para aumentar as taxas de sucesso de implantes dentários enquanto se minimiza complicações, danos ou efeitos adversos.
Contexto
Dentes em falta podem ser repostos a partir implantes dentários aos quais pode ser acoplada uma coroa, ponte ou prótese. As bactérias que invadem o local de implantação durante a colocação do implante podem levar a infeção, e por vezes insucesso implantar. Infeções nos tecidos envolventes aos biomateriais (como os implantes dentários) são difíceis de tratar e quase todos os implantes infetados têm de ser removidos, por esta razão é de extrema importância prevenir a infeção quando possível.
Tem sido sugerido que tomar antibióticos por via oral quer antes ou depois (ou ambos) da colocação do implante pode minimizar o risco de infeção.
Geralmente o uso de antibióticos em cirurgia oral para prevenir a infeção é recomendado apenas para pessoas de risco, quando a cirurgia é extensa, ou quando realizada em locais infetados, e quando uma grande quantidade de material de enxerto é colocada no corpo. Recentemente, tem sido recomendado um uso a curto prazo de antibióticos quando estes são necessários, porque os antibióticos podem causar efeitos secundários que vão desde diarreia até reações alérgicas que põem em risco a vida do paciente. Outra grande preocupação associada à vasta utilização de antibióticos é o aumento do aparecimento de bactérias resistentes aos mesmos.
Caraterísticas dos estudos
A evidência em que esta revisão é baseada estava atualizada até 17 de junho de 2013. Seis ensaios foram incluídos que envolviam um total de 1162 participantes.
Estes seis estudos compararam o uso de antibióticos para prevenir a infeção (insucesso ou complicações) com a ausência de tratamento ou uso de um placebo (um medicamento fantasma sem nenhum composto ativo). O antibiótico usado em todos os ensaios foi a amoxicilina; as doses e o intervalo de toma variaram, embora a maioria tenha utilizado uma dose única antes da colocação do implante. Um dos ensaios, com um total de 100 participantes, também analisou diferentes doses de amoxicilina administradas em diferentes tempos.
Não existiram ensaios que analisassem diferentes antibióticos.
Os participantes eram pessoas com mais de 18 anos de idade que tinham a capacidade de consentir em fazer parte de um ensaio médico. Potenciais participantes foram excluídos por diversas razões que incluíam: risco de desenvolver doença cardíaca, se tivessem próteses articulares, problemas no sistema imunitário, diabéticos, realização de radioterapia na área da cabeça e pescoço, necessidade de procedimentos adicionais durante a colocação do implante, alergia à penicilina, presença de infeções crónicas/agudas perto do local onde se planeou fazer o implante, se já tivessem recebido um tratamento com antibiótico por qualquer outra razão (ou se tivessem recebido o tratamento nos últimos seis meses), se tivessem sido tratados ou se estivessem a ser tratados com amino-bifosfonato intravenoso, grávidas ou se amamentassem, se estivessem a fazer uma terapia de longo prazo com um medicamento anti-inflamatório não-esteróide, ou se tivessem problemas de coagulação do sangue. O período de acompanhamento em todos os ensaios foi de pelo menos três meses.
Resultados-chave
A administração oral de duas gramas de amoxicilina uma hora antes da colocação dos implantes dentários pareceu ser eficaz na redução da taxa de insucesso implantar. Mais especificamente, por cada 25 pessoas a quem sejam administrados antibióticos previamente à cirurgia, ir-se-á evitar que 1 pessoa tenha perdas implantares precoces. Ainda é incerto se a administração de antibióticos após a cirurgia é benéfica, ou quais antibióticos funcionam melhor.
Qualidade da evidência
A evidência de seis ensaios (1162 participantes) que comparou o uso de antibióticos com placebo ou com a ausência de tratamento foi considerada como sendo de qualidade moderada. No entanto, um ensaio (100 participantes) que investigou a administração de antibióticos em diferentes durações foi avaliado como tendo um grande risco de viés.
A evidência científica sugere que, de forma geral, os antibióticos são benéficos na redução da taxa de insucesso de implantes dentários colocados em condições normais. Especialmente a administração oral de 2 g ou 3 g de amoxicilina, de toma única, uma hora antes da operação reduz significativamente o insucesso de implantes dentários. Nenhum efeito adverso foi descrito. Poderá ser sensato sugerir o uso de uma dose única de 2 g de amoxicilina profilática antes da colocação do implante dentário. Ainda não se sabe se os antibióticos administrados após a cirurgia são benéficos e qual antibiótico é o mais eficaz.
Algumas falhas dos implantes dentários devem-se à contaminação bacteriana do local de inserção implantar. Infeções adjacentes a biomateriais são difíceis de tratar, e a maioria dos implantes infetados têm de ser removidos. Geralmente, a profilaxia antibiótica prévia à cirurgia é indicada apenas em pacientes com alto risco de endocardite bacteriana; com baixa resposta imunitária; quando a cirurgia é feita em locais infetados; em casos de intervenções extensas e prolongadas; e quando grandes enxertos de biomateriais são colocados. Foram propostas várias terapias com antibióticos profiláticos sistémicos para minimizar as infeções depois da colocação de um implante dentário. Os protocolos mais recentes recomendam uma profilaxia de menor duração se se tiverem de utilizar antibióticos. Podem ocorrer eventos adversos devido à administração de antibióticos, que podem variar desde diarreia até reações alérgicas que colocam a vida em risco. Outra grande preocupação associada à vasta utilização de antibióticos é a seleção de bactérias resistentes a antibióticos. O uso de antibióticos profiláticos em implantologia é , por isso, um tema controverso.
Avaliar os efeitos benéficos ou nocivos de antibióticos profiláticos sistémicos na colocação de implantes dentários versus a não administração de antibióticos ou a administração de um placebo e, se os antibióticos forem benéficos, determinar qual o tipo, dosagem e duração da terapia que é mais eficaz.
Pesquisámos na Cochrane Oral Health's Trials Register (até ao dia 17 de junho de 2013), no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ( The Cochrane Library 2013, Issue 5), MEDLINE via OVID (de 1946 até ao dia 17 junho de 2013) e na EMBASE via OVID (de 1980 até ao dia 17 junho de 2013). Não existiram restrições de idioma ou data nas pesquisas feitas nas bases de dados eletrónicas.
Ensaios clínicos aleatorizados controlados (ECAs) com um acompanhamento de pelo menos três meses, que comparassem a realização de diferentes terapias com antibióticos profiláticos versus a não prescrição antibiótica, em pessoas com indicação para colocação de implantes dentários. Os desfechos avaliados incluíam a quantidade de insucessos protéticos, insucessos implantares, infeções após cirurgia e eventos adversos (gastrointestinais, hipersensibilidade, entre outros).
A escolha de estudos elegíveis, a avaliação do risco de viés dos ensaios e a extração de dados, foi realizada em duplicado e independentemente por dois autores da revisão. Os resultados foram expressos em risco relativo (RR), tendo-se usado um modelo de efeitos aleatórios para os resultados dicotómicos com intervalo de confiança a 95% (IC). A heterogeneidade, incluindo fatores clínicos e metodológicos, deveria ser investigada.
Foram incluídos seis ECAs com um total de 1162 participantes: três ensaios compararam 2 g de amoxicilina administrada antes da cirurgia versus um placebo (927 participantes), um comparou 3 g de amoxicilina administrada antes da cirurgia versus um placebo (55 participantes), um comparou 1 g de amoxicilina administrada antes da cirurgia e mais 500 mg quatro vezes ao dia durante dois dias versus a ausência de antibióticos (80 participantes), e um comparou quatro grupos: (1) 2 g de amoxicilina administrada antes da cirurgia; (2) 2 g de amoxicilina administrada antes da cirurgia e mais 1 g duas vezes ao dia durante sete dias; (3) 1 g de amoxicilina administrada após a operação duas vezes ao dia durante sete dias, e (4) ausência de antibióticos (100 participantes). O corpo da evidência foi considerado de qualidade moderada. As meta-análises dos seis ensaios obtiveram um número estatisticamente maior de participantes que sofreram insucesso implantar no grupo em que não foram administrados antibióticos (RR 0,33; IC 95% 0,16 a 0,67, valor P 0,002, heterogeneidade: Tau 2 0,00; Chi 2 2,87, df = 5 (valor P 0,57); I 2 0%). O número necessário para tratar para um resultado benéfico adicional (NNRBA) prevenindo que uma pessoa sofra insucesso implantar é 25 (IC 95% 14 a 100), baseado na taxa de insucesso implantar de 6% em participantes que não receberam antibióticos. Existiu uma significância estatística limite para falhas na prótese (RR 0,44; IC 95% 0,19 a 1,00), sem diferença estatisticamente significativa em relação a infeções (RR 0,69; IC 95% 0,36 a 1,35), ou efeitos adversos (RR 1; IC 95% 0,06 a 15,85) (apenas dois efeitos adversos de menor gravidade foram descritos, um deles tendo acontecido no grupo que usou placebo). Nenhuma conclusão pode ser retirada do único ensaio que comparou três diferentes durações de profilaxia com antibiótico já que nenhum evento (insucesso implantar/protético, infeções ou efeitos adversos) ocorreu nos 25 participantes incluídos em cada grupo. Não existiram ensaios que avaliaram a diferença entre antibióticos ou a diferença entre dosagens de um antibiótico.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Bruno Rosa, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.