Qual é o problema?
Os bebês nascidos prematuros (antes das 37 semanas de gravidez) correm o risco de ter dificuldade para respirar e doenças pulmonares porque seus pulmões não estão totalmente desenvolvidos. Um ciclo de corticosteroides antes do parto (administrado durante a gravidez), dado às mulheres que podem dar à luz cedo, ajuda a desenvolver os pulmões do bebê e melhora sua sobrevivência. Esse benefício não dura mais do que sete dias, portanto aqueles bebês nascidos prematuros mais de sete dias após o ciclo do corticosteroide ainda correm o risco de ter dificuldades respiratórias e doenças pulmonares. Esta revisão detalha as evidências disponíveis para os benefícios e danos de administrar repetido(s) ciclo(s) de corticosteroides com o objetivo de estender os benefícios sobre o desenvolvimento pulmonar e a respiração.
Por que isso é importante?
O nascimento prematuro é comum, afetando aproximadamente um em cada nove bebês em todo o mundo. Além das dificuldades respiratórias após o nascimento, os bebês prematuros que sobrevivem nas primeiras semanas após o nascimento correm o risco de deficiências a longo prazo, tais como atrasos no desenvolvimento, epilepsia (convulsões) e paralisia cerebral (fraqueza e problemas nos músculos que afetam o movimento e a coordenação).
Os medicamentos corticosteroides são anti-inflamatórios e suprimem o crescimento e a produção de cortisol (hormônio do estresse) a partir da glândula adrenal. Como resultado, repetir o tratamento pré-natal com corticosteroides pode aumentar o risco de infecção e suprimir a produção de cortisol para a mãe e seu bebê, além de reduzir o crescimento do bebê. Portanto, é importante que tanto os benefícios quanto os potenciais efeitos negativos da repetição de ciclos de corticosteroides sejam compreendidos para permitir que as melhores decisões de tratamento sejam tomadas na prática clínica.
Que evidência foi encontrada?
Buscamos evidências em 27 de Janeiro de 2021 e identificamos 11 ensaios clínicos randomizados (ensaios clínicos onde as pessoas são colocadas de maneira randomizada em um de dois ou mais grupos de tratamento), envolvendo 4895 mulheres e seus 5975 bebês que permaneceram em risco de nascimento prematuro mais de sete dias após um ciclo inicial de corticosteroides entre 23 e 34 semanas de gestação no momento de inscrição no estudo.
No geral, esses estudos mostraram que repetir dose(s) de corticosteroides antes do parto reduziu o risco do bebê apresentar dificuldades respiratórias, incluindo dificuldades graves e problemas de saúde graves nas primeiras semanas após o nascimento (moderada a alta certeza da evidencia e baixo risco de viés). Provavelmente não houve nenhum efeito sobre a doença pulmonar crônica (geralmente definida por dificuldade respiratória persistente e necessidade de tratamento com oxigênio na idade que teriam atingido 36 semanas de gravidez). Os dados disponíveis não puderam confirmar se houve aumento, diminuição ou nenhuma mudança na combinação de morte fetal, neonatal ou infantil com menos de um ano de idade, sangramento grave no cérebro ou inflamação intestinal grave.
Para as mulheres, não houve aumento na probabilidade de um parto cesáreo, mas era incerto se houve aumento ou diminuição na morte materna, infecção materna, risco de efeitos colaterais maternos ou na necessidade de interromper o tratamento devido aos efeitos colaterais. Nenhum estudo relatou dados de amamentação no momento da alta hospitalar ou risco da mulher ser internada na unidade de terapia intensiva.
Em cinco estudos que acompanharam os bebês até a primeira infância, não houve benefícios ou danos a longo prazo no desenvolvimento posterior. Da mesma forma, dois estudos que acompanham crianças até a infância intermediária (cinco anos em um estudo e de seis a oito anos em outro) não encontraram benefícios ou danos a longo prazo para o desenvolvimento. Para o acompanhamento da infância primária e intermediária, não ficou claro se o total de mortes após a randomização até o momento do acompanhamento foi aumentado, diminuído ou se manteve igual.
As evidências nas quais essas declarações se basearam foram geralmente de moderada ou alta certeza da evidência. A maioria dos resultados foram baseados em informações com baixo risco de viés ou algumas preocupações de risco de viés.
O que isso significa?
Esta revisão mostra que administrar doses repetidas de corticosteroides antes do parto a mulheres que permanecem em risco de parto prematuro após um ciclo inicial de corticosteroides, ajuda os pulmões do bebê e reduz problemas graves de saúde nas primeiras semanas de vida sem prejudicar a saúde ou o desenvolvimento até a infância intermediária. São necessárias mais pesquisas sobre os benefícios ou danos a longo prazo para o bebê até a idade adulta.
Os benefícios a curto prazo para bebês incluíram menos desconfortos respiratórios e menos problemas de saúde graves nas primeiras semanas após o nascimento com doses repetidas de corticosteroides antes do parto para mulheres ainda em risco de parto prematuro sete dias ou mais após um curso inicial. As atuais evidências disponíveis tranquilamente não mostram nenhum dano significativo para as mulheres ou crianças no início e no meio da infância, embora não apresentem nenhum benefício.
São necessárias mais pesquisas sobre os benefícios e riscos a longo prazo para o bebê até a idade adulta.
Recém-nascidos prematuros (antes das 37 semanas de gestação) correm o risco de sofrer de síndrome do desconforto respiratório (SDR) e precisam de suporte respiratório devido à imaturidade pulmonar. Um curso de corticosteroides antes do parto, administrado à mulheres em risco de parto prematuro, reduz o risco de morbidade respiratória de seus bebês e melhora a sobrevivência deles. Entretanto, esses benefícios não se estendem mais do que sete dias. Administrar doses repetidas de corticosteroides antes do parto às mulheres que permanecem em risco de parto prematuro sete ou mais dias após um curso inicial de corticosteroides promove melhorias nos resultados respiratórios dos recém-nascidos. Porém, permanece a incerteza sobre quaisquer benefícios e danos a longo prazo. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela última vez em 2015.
Avaliar a efetividade e segurança, usando as melhores evidências disponíveis, de dose(s) repetida(s) de corticosteroides antes do parto dada às mulheres que permanecem em risco de parto prematuro sete ou mais dias após um curso inicial de corticosteroides com o objetivo principal de reduzir a mortalidade e morbidade fetal e neonatal.
Para esta atualização, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov , WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ), e listas de referência de estudos recuperados.
Ensaios clínicos randomizados (ECRs), incluindo ensaios clínicos randomizados por cluster, de mulheres que já haviam recebido um ciclo de corticosteroides sete ou mais dias antes e ainda estavam em risco de nascimento prematuro, randomizados para doses adicionais ou nenhuma dose repetida, com ou sem placebo. Excluímos ensaios clínicos quasi-randomizados. Aceitamos os resumos que atenderam a critérios específicos. Todos os estudos tinham que cumprir critérios de confiabilidade, incluindo uma busca na base de dados Retraction Watch para retratações ou expressões de preocupação sobre os estudos ou suas publicações.
Utilizamos os métodos padrão do grupo de revisão Cochrane Pregnancy and Childbirth. Dois autores de revisão selecionaram de forma independente os estudos, extraíram dados e avaliaram a qualidade dos estudos e a integridade científica. Escolhemos desfechos primários baseados na importância clínica como medidas de efetividade e segurança, incluindo desfechos graves, para as mulheres e seus fetos/bebês, bebês na primeira infância (de dois a menos de cinco anos de idade), na infância intermediária ao final da infância (de cinco a menos de 18 anos de idade) e como adulto. Avaliamos o risco de viés no nível do desfecho usando a ferramenta RoB 2 e avaliamos a certeza da evidência usando o GRADE.
Incluímos 11 estudos (4895 mulheres e 5975 bebês). A alta certeza da evidencia destes estudos que o tratamento de mulheres que permanecem em risco de nascimento prematuro sete ou mais dias após um ciclo inicial de corticosteroides antes do parto com dose(s) repetida(s) de corticosteroides, em comparação com nenhum tratamento com doses repetidas de corticosteroides, reduziu o risco dos bebês apresentarem desfecho primário de SDR (risco relativo (RR) 0,82, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,74 a 0,90; 3540 bebês; número necessário a tratar para obter um benefício adicional no desfecho (NNTB) de 16, IC 95% 11 a 29) e teve pouco ou nenhum efeito sobre a doença pulmonar crônica (RR 1,00, IC 95% 0,83 a 1,22; 5661 bebês). A moderada certeza da evidência indicou que o conjunto de desfechos infantis graves foram provavelmente reduzidos com doses repetidas de corticosteroides (RR 0,88, IC 95% 0,80 a 0,97; 9 estudos, 5736 bebês; NNTB de 39, IC 95% 24 a 158), assim como a doença pulmonar grave (RR 0,83, IC 95% 0,72 a 0,97; NNTB de 45, IC 95% 27 a 256; 4955 bebês). A moderada certeza da evidência não poderia excluir benefício ou dano para morte fetal, neonatal ou infantil com menos de um ano de idade (RR 0,95, IC 95% 0,73 a 1,24; 5849 bebês), hemorragia intraventricular grave (RR 1,13, IC 95% 0,69 a 1,86; 5066 bebês) e enterocolite necrosante (RR 0,84, IC 95% 0,59 a 1,22; 5736 bebês).
Nas mulheres, a moderada certeza da evidência encontrou pouco ou nenhum efeito sobre a probabilidade de um parto cesáreo (RR 1,03, IC 95% 0,98 a 1,09; 4266 mães). Não poderia excluir benefício ou dano por morte materna (RR 0,32, IC 95% 0,01 a 7,81; 437 mulheres) e sepse materna (RR 1,13, IC 95% 0,93 a 1,39; 4666 mães). As evidências não estavam claras quanto ao risco de efeitos adversos e interrupção da terapia devido aos efeitos adversos maternos. Nenhum estudo relatou estado de amamentação na alta hospitalar ou risco de admissão na unidade de terapia intensiva.
No acompanhamento da primeira infância, moderada a alta certeza da evidência identificaram pouco ou nenhum efeito da exposição a corticosteroides repetidos antes do parto em comparação com a ausência de corticosteroides repetidos para desfechos primários relacionados ao neurodesenvolvimento (comprometimento do neurodesenvolvimento: RR 0,97, IC 95% 0,85 a 1,10; 3616 crianças), sobrevivência sem comprometimento neurológico (RR 1,01, IC 95% 0,98 a 1,04; 3845 crianças) e sobrevivência sem comprometimento neurológico importante (RR 1,02, IC 95% 0,98 a 1,05; 1816 crianças). Um aumento ou diminuição do risco de morte, uma vez que a randomização não poderia ser excluída (RR 1,06, IC 95% 0,81 a 1,40; 5 estudos, 4565 bebês randomizados).
No acompanhamento da infância intermediária, moderada certeza da evidência identificaram pouco ou nenhum efeito da exposição a corticosteroides repetidos antes do parto em comparação com a ausência de corticosteroides repetidos na sobrevivência livre de comprometimento neurocognitivo (RR 1,01, IC 95% 0,95 a 1,08; 963 crianças) ou sobrevivência livre de comprometimento neurocognitivo mais grave (RR 1,00, IC 95% 0,97 a 1,04; 2682 crianças). Benefício ou dano não poderia ser excluído por morte desde a randomização (RR 0,93, IC 95% 0,69 a 1,26; 2874 bebês randomizados) e qualquer comprometimento neurocognitivo (RR 0,96, IC 95% 0,72 a 1,29; 897 crianças).
Nenhum estudo relatou dados de acompanhamento na adolescência ou na vida adulta.
O risco de viés nos desfechos era geralmente baixo, embora houvesse algumas preocupações de viés. Para o acompanhamento na infância, a maioria dos desfechos tinha algumas preocupações de risco de viés devido à falta de dados, desde a perda até o acompanhamento.
Tradução do Cochrane Brazil (Nitza Ferreira Muniz e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com