Supervisão direta da tomada dos remédios por pessoas com tuberculose para ajudá-las a concluir seu tratamento

Esta revisão Cochrane apresenta os resultados de estudos que compararam o tratamento habitual, no qual os pacientes tomam os remédios sozinhos (auto-administração) versus o tratamento supervisionado (ou tratamento diretamente observado, TDO) para pessoas com tuberculose ativa ou que estão tomando remédios para prevenir a tuberculose. A busca foi realizada em 13 de janeiro 2015 e encontrou 11 ensaios clínicos randomizados, com um total de 5.662 pessoas com tuberculose. Esses 11 estudos foram feitos entre 1995 e 2008.

O que é a TDO e como ela poderia melhorar o resultado do tratamento de pessoas com tuberculose

A TDO é uma estratégia que procura garantir que os pacientes com tuberculose tomem todos os remédios de que precisam. Um “observador” (uma pessoa aprovada pelo paciente e pelos profissionais de saúde) fica olhando o paciente na hora que ele toma cada comprimido do seu tratamento e anota isso em um registro que é entregue ao sistema de saúde.

A recomendação atual da Organização Mundial da Saúde é que todas pessoas com tuberculose devem ser tratadas por pelo menos seis meses, para que fiquem totalmente curadas da doença. Os pacientes têm dificuldades de seguir esse tratamento tão prolongado, especialmente depois que eles se começam a se sentir melhor e quando eles voltam a trabalhar. O abandono do tratamento para tuberculose antes do tempo certo (“não conclusão do tratamento”) pode levar o paciente a ter recaídas e até a morrer e também pode trazer consequências graves para a saúde pública, como por exemplo aumentar a transmissão da tuberculose e levar ao surgimento de bactérias resistentes aos remédios.

O que a revisão encontrou

De uma forma geral, a taxa de cura e de conclusão do tratamento foi baixa, tanto no grupo de tratamento habitual (autoadmnistração) como no grupo de tratamento supervisionado (TDO) e o TDO não melhorou isso. Houve um pequeno efeito em um subgrupo de estudos que comparou pacientes supervisionados diretamente (TDO) versus pacientes que fizeram autoadministração dos remédios mas que tiveram retornos mais espaçados.

É provável que não haja diferença na taxa de cura de tuberculose ou de conclusão do tratamento quando a supervisão direta é feita em casa ou nos ambulatórios de saúde (evidência de qualidade moderada). É provável que a supervisão direta produza pouca ou nenhuma diferença na taxa de cura de tuberculose quando a observação do paciente é feita por um profissional de saúde ou uma pessoa da família (evidência de qualidade moderada); isso também vale para a taxa de conclusão do tratamento (evidência de qualidade baixa).

Para os usuários de drogas injetáveis, a supervisão direta teve pouco ou nenhum efeito sobre a conclusão do tratamento de tuberculose (evidência de baixa qualidade).

A conclusão dos autores é que o tratamento supervisionado, por si só, não parece ser a solução para o problema da não adesão dos pacientes à tomada dos remédios contra a tuberculose.

Conclusões dos autores: 

Com base nos estudos existentes, concluímos que a TDO não é uma solução para a baixa adesão ao tratamento da TB. Devido ao fato de que a TDO requer muitos recursos e traz implicações econômicas, os responsáveis pela elaboração das políticas de saúde podem querer reconsiderar as estratégias que envolvem o tratamento supervisionado por observação direta. Outras opções estratégicas podem incluir: levar em consideração as barreiras financeiras e logísticas do cuidado, abordagens para aumentar a motivação dos pacientes e da equipe de saúde e a busca ativa de pacientes que faltam aos retornos.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A tuberculose (TB) exige pelo menos seis meses de tratamento. Se o tratamento for incompleto, os pacientes podem não ser curados e podem desenvolver resistência aos remédios. O tratamento supervisionado ou tratamento diretamente observado (TDO) é uma estratégia específica, aprovada pela Organização Mundial de Saúde, para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento da TB. Essa estratégia exige que profissionais de saúde, voluntários da comunidade ou familiares supervisionem (ou seja, observem diretamente) o paciente tomando cada dose dos seus remédios e registrem essas tomadas.

Objetivos: 

Avaliar o tratamento supervisionado (TDO) comparado com a terapia autoadministrada em pacientes com tuberculose ativa ou para profilaxia da doença ativa. Esta revisão também comparou os efeitos de diferentes formas de TDO.

Estratégia de busca: 

Foram pesquisadas as seguintes bases de dados, em 13 janeiro de 2015: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), publicado na Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS e mRCT. Também pesquisamos as listas de referências dos artigos encontrados e contatamos pesquisadores e instituições relevantes.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados comparando a TDO com a autoadministração no tratamento domiciliar ou profilaxia da TB.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de modo independente, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados de cada estudo. Comparamos as intervenções utilizando o risco relativo (RR), com intervalos de confiança (IC) de 95%. Utilizamos o modelo de efeitos fixos nos casos em que era apropriado fazer uma metanálise mas havia heterogeneidade (I2 > 50%). Avaliamos a qualidade da evidência utilizando o sistema GRADE.

Principais resultados: 

Onze estudos, incluindo 5662 participantes, preencheram os critérios de inclusão. A TDO foi realizada por várias pessoas (enfermeiros, agentes comunitários de saúde, familiares ou pacientes que já tiveram TB) em diversos locais (ambulatório, na casa do paciente ou na casa de um voluntário da comunidade).

TDO versus terapia autoadministrada

Seis estudos, realizados na África do Sul, Tailândia, Taiwan, Paquistão e Austrália, compararam a TDO versus a autoadministração de remédios no tratamento da TB. Os estudos incluíram TDO realizada em casa por famíliares, agentes comunitários de saúde (geralmente supervisionados), TDO em casa feita por equipes de saúde e TDO nas unidades de saúde. Em todos os estudos, a cura para TB foi baixa com a autoadministração (variando de 41% a 67%) e não houve melhora substancial com o tratamento supervisionado (RR 1,08, 95% CI 0,91 a 1,27; 5 estudos, 1.645 participantes, evidência de qualidade moderada). Na análise de subgrupo estratificada conforme a frequência de contato com as unidades de saúde do braço de autotratamento, a TDO diária aumentou a taxa de cura da TB em comparação com o grupo de tratamento autoadministrado, no caso de os pacientes deste grupo irem ao ambulatório apenas uma vez por mês (RR 1,15 , CI 95% 1,06-1,25; 2 estudos, 900 participantes). Porém, essa diferença desapareceu nos casos em que o grupo controle teve retornos ambulatoriais mais frequentes. Com o retorno do grupo controle ao ambulatório a cada duas semanas, o RR foi 0,96, 95% CI 0,83 a 1,12 (1 estudo, 497 participantes); com o retorno semanal, o RR foi 0,90, 95% CI 0,68 a 1,21 (2 estudos, 248 participantes).

A taxa de conclusão do tratamento foi semelhante. Essa taxa variou entre 59% a 78% no grupo de auto medicação, não havendo melhora significativa desse desfecho no grupo sob tratamento supervisionado: RR 1,07, 95% CI 0,96 a 1,19 (6 estudos, 1.839 participantes, evidência de qualidade moderada).

TDO em casa versus TDO no ambulatório

Quatro estudos compararam a TDO realizada em casa por famíliares ou agentes comunitários de saúde, versus a TDO realizada em um ambulatório por profissionais de saúde. Houve pouca ou nenhuma diferença nas taxas de cura ou de conclusão do tratamento. Para cura, o RR foi 1,02, 95% CI 0,88 - 1,18 (4 estudos, 1.556 participantes, evidência de qualidade moderada); para a conclusão do tratamento, o RR foi 1,04, 95% CI 0,91 -1,17 (3 estudos, 1.029 participantes, evidência de qualidade moderada).

TDO por famíliar versus TDO por um agente comunitário de saúde

Dois estudos compararam a TDO domiciliar realizada por familiares versus a TDO domiciliar por agentes comunitários de saúde. Novamente, houve pouca ou nenhuma diferença na taxa de cura ou de conclusão do tratamento. Para cura, o RR foi 1,02, 95% CI 0,86 - 1,21 (2 estudos, 1.493 participantes, evidência de qualidade moderada); para conclusão do tratamento, o RR foi 1,05, 95% CI 0,90 a 1,22 (2 estudos, 1.493 participantes, evidência de qualidade baixa).

Grupos específicos de pacientes

Um estudo norte-americano envolvendo 300 usuários de drogas intravenosas comparou o tratamento supervisionado versus nenhuma supervisão na profilaxia da TB (para prevenir a doença ativa). O estudo encontrou pouca diferença entre os dois grupos quanto ao desfecho conclusão do tratamento: RR 1,00, 95% CI 0,88 a 1,13 (1 estudo, 300 participantes, evidência de qualidade baixa).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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