Limiares da transfusão e outras estratégias para orientar a transfusão alogênica de hemácias

Introdução

Os médicos e profissionais da saúde frequentemente realizam transfusões em pessoas que perderam sangue devido a cirurgias, sangramento ou doenças. O ideal é transfundir as pessoas apenas quando isso é realmente necessário, porque o sangue é um recurso limitado e também porque alguns países de baixa renda não analisam o sangue usado em transfusões para ver se ele tem vírus (como HIV ou hepatite).

O valor normal da hemoglobina circulante é acima de 12 gramas por decilitro (g/dL). Esta revisão avaliou todos os ensaios clínicos randomizados (ECRs) que investigaram se é seguro realizar transfusões sanguíneas apenas quando a contagem de hemoglobina circulante cai para 7 a 8 g/dL (reduzindo, dessa forma, o número de transfusões), em vez de realizar transfusões quando a hemoglobina está entre 9 -10 g/dL.

Características do estudo

Nós avaliamos os resultados dos ECRs que sortearam os participantes para um de dois grupos. Em um grupo, os participantes do estudo receberam transfusão de sangue apenas quando sua hemoglobina circulante estava mais baixa; no outro grupo, os participantes receberam transfusão quando sua hemoglobina circulante estava mais alta. Incluímos todos estudos publicados até maio de 2016.

Principais resultados

Nós encontramos um total de 31 estudos relevantes, que envolveram 12.587 participantes. Todos os estudos compararam diferentes estratégias para fazer transfusões sanguíneas. Descobrimos que os participantes sorteados para o grupo que só recebia transfusão quando seu nível de hemoglobina circulante estava mais baixo tiveram uma probabilidade 43% menor de serem transfundidos do que aqueles que foram sorteados para o grupo de transfusão quando o nível de hemoglobina circulante era mais alto. O risco de morrer nos primeiros 30 dias após a transfusão foi o mesmo nos dois grupos (ou seja, se o participante tinha sido transfundido baseado em nível mais baixo ou mais alto de hemoglobina circulante). Nós também avaliamos a ocorrência de eventos adversos depois de os participantes receberem ou não transfusões sanguíneas, tais como infecção (pneumonia, infecções da ferida, septicemia), ataque cardíaco, derrame e problemas relacionados à formação de coágulos. Descobrimos que não houve diferença entre os grupos que foram transfundidos com níveis mais altos ou mais baixos de hemoglobina circulante.

Qualidade da evidência

A maioria dos estudos foi conduzida de forma adequada e usou métodos apropriados para minimizar a possibilidade de vieses que poderiam comprometer a validade dos resultados. Por isso, consideramos que a qualidade das evidências foi alta.

Conclusões dos autores

Concluímos que transfundir sangue quando os níveis de hemoglobina circulante estão mais altos ou mais baixos não traz prejuízos para a saúde dos pacientes. Se houvesse uma política de transfundir sangue apenas quando o paciente tivesse níveis mais baixos de hemoglobina circulante, isso diminuiria a quantidade de sangue transfundido e reduziria o risco de os pacientes receberem sangue de forma desnecessária, uma vez que as transfusões podem trazer efeitos danosos para as pessoas. São necessários mais estudos para saber qual é o valor exato de hemoglobina circulante no qual a transfusão sanguínea é necessária em pacientes que tiveram um ataque cardíaco, lesão cerebral ou que têm câncer.

Conclusões dos autores: 

A estratégia de transfusão restritiva (baseada em concentrações de hemoglobina entre 7 - 8 g/dL) diminuiu em 43% a proporção de participantes expostos à transfusão de hemácias em diversas especialidades clínicas. Não há evidência de que a estratégia de transfusão restritiva, comparada com a transfusão liberal, afeta a mortalidade em 30 dias ou a morbidade (como a mortalidade em outros momentos, eventos cardíacos, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, pneumonia, tromboembolismo, infecção). Os dados foram insuficientes para avaliar a segurança das diferentes estratégias de transfusão em certos subgrupos clínicos, incluindo pacientes com síndrome coronária aguda, infarto do miocárdio, lesão ou trauma neurológico, lesão cerebral, transtornos neurológicos agudos, acidente vascular cerebral, trombocitopenia, câncer, neoplasias hematológicas e aplasia da medula óssea. Os achados oferecem boas evidências de que a transfusão alogênica de hemácias pode ser evitada na maioria dos pacientes com valores de hemoglobina acima de 7 a 8 g/dL.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

Existem muitas dúvidas sobre o limiar ideal de hemoglobina circulante para transfundir hemácias em pacientes anêmicos. O sangue é um recurso escasso e, em alguns países, as transfusões são menos seguras devido à não realização de testes para detecção de vírus. Portanto, reduzir o número e o volume das transfusões seria benéfico para os pacientes.

Objetivos: 

O objetivo desta revisão foi comparar a mortalidade em 30 dias e outros desfechos clínicos, em pacientes randomizados para transfusão liberal versus restritiva de hemácias por qualquer motivo, com base em diferentes valores (limiares) de hemoglobina. Para a transfusão restritiva, o limiar de hemoglobina circulante é mais baixo (geralmente 7 g/dL a 8 g/dL) do que para a transfusão liberal (geralmente 9 g/dL a 10 g/dL).

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: CENTRAL (2016, Issue 4), MEDLINE (1946 até maio de 2016), Embase (1974 até maio de 2016), Transfusion Evidence Library (1950 até maio de 2016), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 até maio de 2016), e plataformas de registros de ensaios clínicos em andamento (27 maio de 2016). Também revisamos as listas de referências de outras revisões e artigos relevantes para identificar outros estudos adicionais.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios randomizados (ECR) com participantes sorteados para grupos de intervenção que usavam limiares de transfusão bem definidos, geralmente baseados em valores de hemoglobina (Hb) ou hematócrito (Hct), abaixo dos quais seria feita a transfusão de hemácias.

Coleta dos dados e análises: 

Combinamos as razões de risco (RR) dos desfechos clínicos entre os ECRs utilizando o modelo de efeito randômico. Dois revisores extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos. Conduzimos análises predefinidas de subgrupos clínicos. Definimos o grupo de “transfusão restritiva” como aquele em que os participantes eram transfundidos com base em um limiar hematimétrico menor, e o grupo de “transfusão liberal” como aquele em que os pacientes eram transfundidos baseado em um limiar hematimétrico maior.

Principais resultados: 

Um total de 31 ECRs, envolvendo 12.587 participantes, em diversas especialidades clínicas (exemplos: cirurgia, terapia intensiva), preencheu os critérios de inclusão. Os estudos se dividiram de forma mais ou menos semelhante quanto aos valores de hemoglobina usados definir o grupo de transfusão restritiva. Cerca de metade dos ECR usou 7 g/dL e a outra metade usou 8 g/dL a 9 g/dL de hemoglobina para definir o limiar de transfusão restritiva. De forma geral, os ECRs tinham baixo risco de viés. Alguns aspectos da qualidade metodologia eram incertos, incluindo definições e cegamento para os desfechos secundários.

As estratégias de transfusão restritiva reduziram em 43% a probabilidade de receber transfusão de hemácias, em diversas especialidades clínicas: razão de risco (RR) 0,57, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,49 a 0,65, 12.587 participantes, 31 estudos, evidência de alta qualidade, com grande heterogeneidade entre os estudos (I² = 97%). No geral, as estratégias de transfusão restritiva não aumentaram ou diminuíram o risco de mortalidade em 30 dias, em comparação às estratégias de transfusão liberal: RR 0,97, IC 95% 0,81 a 1,16, I² = 37%, N = 10.537, 23 estudos, evidência de qualidade moderada. A transfusão restritiva também não modificou qualquer outro desfecho analisado (como eventos cardíacos, evidência de baixa qualidade), infarto, acidente vascular cerebral ou tromboembolismo (evidência de alta qualidade). A transfusão liberal não modificou o risco de infecção (pneumonia, infecção de feridas ou bacteremia).

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Nicole Dittrich Hosni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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