Introdução
O tromboembolismo venoso é um problema causado pela formação de coágulos sanguíneos dentro de uma veia. O tromboembolismo pode surgir espontaneamente, mas é mais comum em pessoas que acabaram de passar por uma cirurgia, ou em pessoas que ficam em repouso no leito. Os coágulos podem se desprender das veias onde se originaram e chegar até os pulmões. Quando isso ocorre, a pessoa pode morrer (de embolia pulmonar). Os antagonistas da vitamina K (AVK) afinam o sangue e, por isso, são eficazes para prevenir a formação de novos coágulos sanguíneos. A warfarina é o principal antagonista da vitamina K. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) também afinam o sangue. Esse tipo de remédio é usado em pessoas que precisam prevenir tromboembolismos mas que não podem tomar antagonistas da vitamina K, gestantes, e pessoas que têm risco de hemorragia maciça.
Objetivos
Avaliar os benefícios e danos do tratamento de longo prazo (três meses) do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular versus antagonistas da vitamina K.
Principais resultados
Esta revisão sistemática incluiu 16 estudos (publicados até novembro de 2016) com um total de 3299 participantes. A revisão não encontrou diferença significativa na recorrência de coágulos sanguíneos e mortes entre as pessoas que usaram HBPM versus AVK. Porém, houve menos episódios hemorrágicos com o uso de HBPM do que com AVK. Mas quando os autores compararam apenas os estudos de alta qualidade, não houve diferença no risco de hemorragia entre HBPM versus AVK.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi moderada para o risco de recorrência de coágulos sanguíneos e morte. A qualidade dessa evidência foi rebaixada devido à imprecisão decorrente do pequeno número de eventos relatados. Para o desfecho hemorragia, a qualidade da evidência foi baixa devido à inconsistência entre os estudos e ao risco de viés. É necessário fazer mais estudos sobre o tratamento de longo prazo com HBPM versus AVK para evitar a recorrência de coágulos sanguíneos nas veias.
Conclusões dos autores
Esta revisão não encontrou diferenças claras entre o uso heparina de baixo peso molecular versus antagonistas da vitamina K para prevenir a formação de novos coágulos sanguíneos ou morte, mas encontrou menos episódios hemorrágicos com a heparina de baixo peso molecular. Porém, a análise que incluiu apenas de estudos de alta qualidade não encontrou diferença entre essas duas opções de tratamento. A heparina de baixo peso molecular pode ser uma alternativa para o tratamento de alguns pacientes, como aqueles que vivem em áreas geograficamente inacessíveis, aqueles que não podem — ou não querem — visitar regularmente o ambulatório de trombose, bem como as pessoas que podem ter problemas com o uso dos antagonistas de vitamina K.
Existe evidência qualidade moderada de que não há diferença entre HBPM versus AVK na prevenção de TEV recorrente ou no risco de morte em pacientes que tiveram um episódio de TEV sintomático. Existe evidência de baixa qualidade de que o uso de HBPM está associado a menor risco de hemorragia do que o uso de AVK. Porém, a análise feita apenas com estudos de alta qualidade não mostrou diferença no risco de hemorragia entre HBPM versus AVK. A HBPM pode ser uma alternativa para alguns pacientes. Por exemplo, para pacientes que residem em áreas geograficamente inacessíveis, aqueles que não podem ou não querem ir regularmente a um ambulatório de tratamento de trombose, e para os pacientes com contraindicações para o uso de AVK.
O tratamento usual de pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) consiste na administração, por cinco dias, de heparina não fracionada endovenosa ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea, seguido do uso de antagonistas da vitamina K (AVK) por três meses. O tratamento com AVK requer a realização regular de exames laboratoriais e expõe o paciente ao risco de hemorragia. Alguns pacientes têm contraindicações ao uso dos AVK. O tratamento com heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem sido proposto para minimizar o risco de complicações hemorrágicas. Esta é a segunda atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2001.
O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia e a segurança do tratamento de longo prazo (três meses) do TEV sintomático com HBPM versus AVK.
Para esta atualização, o especialista em informações do grupo Cochrane Vascular fez buscas nas seguintes bases de dados: Specialised Register (última pesquisa em novembro de 2016) e o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 10). O especialista em informações do grupo Cochrane Vascular também pesquisou plataformas de registros de ensaios clínicos para identificar estudos em andamento.
Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados comparando o uso de HBPM versus AVK para o tratamento de longo prazo (três meses) de pacientes com TEV sintomático. Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos. As divergências foram resolvidas por discussão. Realizamos meta-análises utilizando o modelo de efeito fixo, razões de chances de Peto (Peto ORs) e intervalos de confiança (ICs) de 95%. Os desfechos de interesse foram TEV recorrente, hemorragia significativa, e mortalidade. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade geral da evidência para esses desfechos.
Encontramos 16 estudos (3299 participantes), que preencheram os critérios de inclusão. Segundo o GRADE, a qualidade da evidência foi moderada para TEV recorrente e mortalidade. A qualidade foi rebaixada devido à imprecisão. A qualidade da evidência foi baixa para hemorragia. A qualidade foi rebaixada devido ao risco de viés e à inconsistência.
Não encontramos diferença no risco de TEV recorrente entre HBPM versus AVK (Peto OR 0,83, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,60 a 1,15; P = 0,27; 3299 participantes; 16 estudos; evidência de qualidade moderada). Houve menor risco de eventos hemorrágicos com HBPM do que com AVK (Peto OR 0,51, IC 95% 0,32 a 0,80; P = 0,004; 3299 participantes; 16 estudos; evidência de baixa qualidade). Porém, na análise restrita aos estudos de alta qualidade, não encontramos diferença no risco de hemorragia entre HBPM versus AVK (Peto OR 0,62; IC 95% 0,36 a 1,07; P = 0,08; 1872 participantes; sete estudos). Não encontramos diferença no risco de morte entre HBPM versus AVK (Peto OR 1,08, IC 95% 0,75 a 1,56; P = 0,68; 3299 participantes; 16 estudos; evidência de qualidade moderada).
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Cinthya Minerva Guedes Bezerra e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br