Remédios para prevenir dor de cabeça após punção lombar

A punção lombar é um procedimento invasivo no qual os médicos introduzem uma agulha na região mais baixa da coluna vertebral do paciente para para obter uma amostra do líquido que circula no cérebro e em volta da espinha (líquido cefalorraquidiano). Esse tipo de punção pode ser útil para se chegar a um diagnóstico; por exemplo, para ver se a pessoa está com meningite ou hemorragia subaracnoide. A punção lombar também pode ser usada para injetar medicamentos, tais como anestésicos e analgésicos (quando se faz uma anestesia raquidiana, por exemplo), quimioterápicos (substâncias usadas para tratar câncer) ou agentes de contraste radiológico.

A cefaleia (dor de cabeça) pós-punção dural (CPPD) é a complicação mais frequente da punção lombar. A pessoa com CPPD sente uma dor de cabeça constante, que piora quando ela fica na posição vertical e melhora quando ela se se deita. Essa dor de cabeça some espontaneamente depois de 5 a 7 dias. Várias intervenções têm sido usadas antes, durante ou imediatamente após a punção lombar para evitar a CPPD. Mas ainda há incertezas sobre a efetividade clínica dessas possíveis formas de prevenir a CPPD, especialmente em relação ao uso de remédios. O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade desses remédios na prevenção da CPPD em crianças e adultos.

Incluímos 10 ensaios clínicos randomizados (ECR), com um total de 1.611 participantes. Esses estudos avaliaram 7 tipos de medicamentos administrados de diversas maneiras: morfina via peridural e via espinhal, fentanil via espinhal, cafeína via oral, indometacina via retal, cosintropina via endovenosa, aminofilina via endovenosa e dexametasona via endovenosa. A morfina via peridural e a cosintropina via endovenosa foram mais eficazes do que o placebo (um “falso remédio”) pois reduziram o número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após a realização de punção lombar. A aminofilina foi mais eficaz do que nenhum tratamento pois reduziu o número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após a realização de punção lombar. Em mulheres que estavam fazendo raquianestesia para cesárea, o uso da dexametasona aumentou o risco de ter CPPD, quando comparado ao uso do placebo.

O uso de morfina também aumentou o número de participantes que tiveram eventos adversos, como coceira, náusea e vômito. Não se chegou a uma conclusão definitiva sobre a efetividade dos outros remédios (fentanil, cafeína, indometacina e dexametasona).

A combinação de dados só foi possível para subgrupos de um estudo que comparava diferentes doses de cafeína com placebo, porque todos outros estudos avaliaram diferentes remédios, desfechos ou populações.

Realizar metanálise (combinação de dados) não foi possível, pois todos os estudos incluídos nesta revisão avaliaram diferentes medicamentos, doses diferentes, diferentes desfechos ou porque os participantes recrutados tinham características diferentes.

Esses resultados devem ser interpretados com cautela, dada a falta de informação para avaliar o risco de viés (a qualidade) dos estudos incluídos, e também porque os estudos tinham poucos participantes).

Conclusões dos autores: 

A morfina e a cosintropina foram mais efetivas do que o placebo na redução do número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após punção lombar. Esse efeito foi mais evidente em participantes de alto risco para CPPD, como pacientes obstétricas que tiveram punção acidental da dura. Nas pacientes submetidas à cesárea eletiva, a aminofilina também reduziu o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após punção lombar quando comparada a nenhuma intervenção. O uso da dexametasona aumentou o risco de CPPD em gestantes submetidas à raquianestesia para cesárea, quando comparado ao placebo. O uso da morfina também aumentou o número de participantes com eventos adversos (prurido, náusea e vômito).

Não há evidência conclusiva para outras drogas avaliadas (fentanil, cafeína, indometacina e dexametasona).

Esses resultados devem ser interpretados com cautela, devido à falta de informação para permitir a correta avaliação do risco de viés dos estudos incluídos nesta revisão, assim como ao fato de os estudos incluírem poucos participantes (tamanho amostral pequeno).

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A cefaleia pós-punção dural (CPPD ou cefaleia pós-raqui), é uma das complicações mais comuns das punções lombares diagnósticas, terapêuticas ou acidentais. Na prática clínica, diversos medicamentos são usados para prevenir esse tipo de cefaleia e também têm sido testados em alguns estudos clínicos. Porém ainda existem algumas incertezas sobre a efetividade clínica desse tipo de terapia.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e segurança de medicamentos para prevenção da CPPD em adultos e crianças.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (de 1950 a maio de 2012), EMBASE (de 1980 a maio de 2012) e CINAHL (de 1982 a junho de 2012). Não houve restrição de idioma.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram a efetividade de qualquer medicamento usado para prevenção da CPPD.

Coleta dos dados e análises: 

Revisores independentes selecionaram os estudos, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Estimamos o risco relativo (RR) para dados dicotômicos e a diferença média (MD) para desfechos contínuos. Calculamos o intervalo de confiança de 95% (CI) para todos os RR e MD. Não realizamos metanálise, pois as características dos participantes ou as doses dos medicamentos eram muito diferentes nos estudos incluídos. Realizamos análise por intenção de tratar (ITT).

Principais resultados: 

Incluímos 10 ECRs nesta revisão (1.611 participantes); 72% dos participantes eram mulheres, sendo que a maioria (913) era de parturientes (mulheres em trabalho de parto) que foram tratadas depois de realizar uma anestesia regional por punção lombar. Os medicamentos e as vias avaliados nesses estudos foram morfina via peridural e espinhal, fentanil via espinhal, cafeína via oral, indometacina via retal, cosintropina via endovenosa, aminofilina via endovenosa e dexametasona via endovenosa.

Todos os ECRs incluídos apresentaram dados sobre o desfecho primário, isto é, o número de participantes submetidos à punção lombar que tiveram CPPD de qualquer intensidade. Na comparação com injeções de placebo, a morfina via peridural e a cosintropina via endovenosa reduziram o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após a punção lombar. A administração endovenosa de aminofilina também reduziu o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após a punção lombar quando comparada a nenhuma intervenção, enquanto a dexametasona intravenosa aumentou o número de participantes afetados. Em comparação com os participantes que receberam placebo, o uso da morfina por via espinhal aumentou o número de casos prurido, o uso da morfina por via peridural aumentou o número de casos de náuseas e vômitos e o uso da cafeína por via oral aumentou o número de participantes que se queixaram de insônia.

As outras intervenções testadas não mostraram qualquer efeito relevante sobre qualquer um dos desfechos.

Nenhum dos ECRs incluídos informou a duração da internação dos participantes.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Talita Martins Alves da Costa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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