Apoio para mulheres saudáveis que amamentam bebês saudáveis nascidos a termo

Qual é a questão?

A Organização Mundial de Saúde recomenda que todas as crianças recebam apenas leite materno (amamentação exclusiva) até os seis meses de idade e que a amamentação continue até os dois anos de idade como um componente importante da dieta das crianças. Sabemos que a amamentação traz benefícios para a saúde do bebê e da mãe, no curto e no longo prazo. Os bebês amamentados têm menos risco de desenvolver infecções intestinais, pulmonares ou nos ouvidos. Eles também têm menos risco de terem sobrepeso ou diabetes no futuro. As mães que amamentam têm menos risco de terem diabetes e de desenvolverem câncer de mama ou de ovário. Devido aos problemas que elas encontram, muitas mães param de amamentar antes do que elas queriam. Com cuidados adequados e apoio, essas mulheres poderiam resolver esses problemas e continuar a amamentar.

Por que isso é importante?

Se soubermos que tipo de apoio podemos dar às mulheres para amamentarem, podemos ajudá-las a resolver os problemas que enfrentam e continuar a amamentar pelo tempo que elas quiserem. Parar de amamentar precocemente pode causar decepção e sofrimento para as mães, além de problemas de saúde para elas e seus bebês. O “apoio para a amamentação” inclui coisas como tranquilizar a mãe, elogiá-la, fornecer informações e a oportunidade de discutir os problemas dela e responder às suas perguntas. Esta revisão investigou se oferecer apoio adicional de forma organizada para mães que amamentam poderia ajudar a prolongar a duração da amamentação, quando comparado com cuidados habituais. Estávamos interessados em apoio oferecido por profissionais de saúde, incluindo obstetrizes, enfermeiras e médicos, ou por leigos treinados, como voluntários e agentes comunitários.

Que evidências encontramos?

Fizemos buscas por estudos publicados até 29 de fevereiro 2016 e encontramos mais 31 ensaios clínicos randomizados novos que puderam ser incluídos nesta atualização da revisão. A última versão da revisão inclui agora 100 estudos clínicos controlados com mais de 83.246 mulheres. Os 73 estudos que contribuíram com dados para as análises foram conduzidos em 29 países e envolveram 74.656 mulheres. Cerca de 62% das participantes eram de países de alta renda, 34% de países de renda média e 4% de países de baixa renda.

Todas as formas de apoio adicional, analisadas em conjunto, aumentaram o tempo em que as mulheres continuaram a amamentar no peito, com ou sem oferecer outros tipos de líquidos ou alimentos para seus bebês. Isso significa que existem evidências de qualidade moderada mostrando que o apoio adicional diminui o número de mulheres que param de amamentar (parcial ou exclusivamente) antes de quatro a seis semanas e antes do sexto mês. Os leigos treinados, assim como os médicos e enfermeiras, tiveram um impacto positivo sobre a amamentação.

Os fatores que podem contribuir para o sucesso da amamentação exclusiva são: apoio presencial (cara a cara, em vez de apoio por telefone), apoio de voluntários, apoio oferecido de forma programada (quatro a oito contatos pré-agendados) e apoio oferecido em locais onde as taxas existentes de amamentação inicial eram mais altas.

O termo “evidência de alta qualidade” significa que temos certeza que novos estudos chegariam a resultados semelhantes aos existentes até agora. Não encontramos evidência de alta qualidade para nenhum dos desfechos avaliados. O termo “evidência de qualidade moderada” significa que encontramos muita variação, ou resultados opostos, nos estudos desta revisão. Novos estudos sobre diferentes tipos de apoio para amamentação exclusiva podem mudar nossas conclusões sobre como ajudar mulheres a continuarem com a amamentação exclusiva.

A qualidade metodológica dos estudos foi variada. Os tipos de cuidados habituais e de apoio extra oferecidos às mães também variaram bastante e nem sempre havia uma descrição detalhada sobre isso nos diversos estudos. Além disso, houve bastante variação quanto aos locais onde os estudos foram conduzidos e aos tipos de participantes envolvidos nos estudos.

O que isso significa?

Oferecer apoio adicional às mães as ajuda a amamentar seus bebês por mais tempo. O apoio pode ser mais efetivo se ele for oferecido de forma planejada, pré-agendada e incluir visitas por profissionais de saúde treinados (como obstetrizes, enfermeiras e médicos) ou por voluntários treinados. Diferentes tipos de apoios podem ser necessários em diferentes regiões geográficas para atender às necessidades das populações locais. Precisamos de mais estudos controlados para saber que tipos de apoio são mais úteis para as mulheres.

Conclusões dos autores: 

O apoio à amamentação aumenta a duração da amamentação e a amamentação exclusiva. O apoio efetivo à amamentação inclui as seguintes características: ser oferecido de rotina, por pessoas treinadas, durante a gestação ou no pós-parto, incluir visitas pré-agendadas para que as mulheres possam saber antecipadamente quando o apoio estará disponível, ser adaptado às necessidades locais e do grupo populacional. O apoio tem maior probabilidade de ter sucesso em locais com altas taxas de mulheres que já iniciaram a amamentação. O apoio pode ser oferecido tanto por profissionais quanto por leigos ou outras mães apoiadoras, ou uma combinação de ambos. As estratégias baseadas principalmente no apoio presencial têm maior probabilidade de sucesso para mães que praticam amamentação exclusiva.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Existe muita evidência sobre os riscos que não amamentar pode trazer à saúde dos bebês e das mães. Em 2003, a Organização Mundial de Saúde recomendou o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e continuar a amamentar até os dois anos de idade, pois o leite materno é uma parte importante da dieta da criança até essa idade. Contudo, em muitos países, as taxas de amamentação atuais não refletem essa recomendação.

Objetivos: 

Descrever as formas de apoio à amamentação que foram avaliadas em estudos controlados, seu tempo, as intervenções e os locais onde foram aplicadas.

Avaliar a efetividade de diferentes formas de intervenções semelhantes para apoiar a amamentação (por exemplo, apoio proativo ou reativo, presencial ou via telefone). Avaliar se intervenções com componentes na gestação e após o nascimento são mais efetivas que intervenções com apenas um desses componentes.

Avaliar a efetividade de diferentes tipos de pessoas para apoiar a amamentação e (se existir essa informação) a efetividade do treinamento dessas pessoas.

Investigar a interação entre as taxas iniciais de amamentação e a efetividade do apoio à amamentação.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy e Childbirth Group's Trials Register (29 de fevereiro de 2016) e nas listas de referências dos estudos incluídos.

Critérios de seleção: 

Incluímos na revisão ensaios clínicos randomizados (ECR) ou quasi-randomizados que compararam apoio extra para mães saudáveis de bebês saudáveis nascidos a termo versus cuidados habituais.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos a serem incluídos, extraíram os dados e verificaram a exatidão desse processo. Usamos o GRADE para avaliar a qualidade das evidências.

Principais resultados: 

Esta atualização da revisão incluiu 100 estudos, envolvendo mais de 83.246 pares de mãe-filho (58 ECRs e 15 ensaios clínicos do tipo cluster ou conglomerado). Em geral, o risco de viés dos estudos incluídos na revisão foi heterogêneo. Dentre os 31 novos estudos incluídos nesta atualização, 21 tinham dados sobre um ou mais dos desfechos primários. Esta versão envolve 74.656 pares mãe-filho, incluídos em 73 estudos com dados que puderam ser usados na revisão (na versão anterior desta revisão, eram 54.451 pares mãe-filho). Os 73 estudos foram realizados em 29 países. Os resultados das análises continuam confirmando que todas as formas de apoio adicional reduzem o risco de parar “qualquer tipo de amamentação” (amamentação exclusiva ou parcial). O risco relativo (RR) de interromper qualquer tipo de amamentação antes do sexto mês foi 0,91, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) de 0,88 a 0,95, evidência de qualidade moderada, 51 estudos. O RR de interromper a amamentação antes de 4-6 semanas foi de 0,87, IC95% 0,80-0,95, evidência de qualidade moderada, 33 estudos.Todas as formas de apoio juntas reduziram o risco de interromper a amamentação exclusiva no sexto mês (RR 0,88, IC95% 0,85-0,92, evidência de qualidade moderada, 46 estudos) e com 4-6 semanas (RR 0,79, IC95% 0,71-0,89, evidência de qualidade moderada, 32 estudos). Rebaixamos a qualidade da evidência para moderada porque havia alta heterogeneidade nessas metanálises.

Para investigar a heterogeneidade nos quatro desfechos primários, fizemos as seguintes análises de subgrupos: a pessoa que ofereceu o apoio, o tipo de apoio, o momento do apoio, a taxa inicial de amamentação e o número de contatos pós-natais. Esses fatores não conseguiram explicar a heterogeneidade encontrada. Os testes de interação foram significantes em algumas análises, porém recomendamos cautela ao interpretar os resultados dos subgrupos devido à heterogeneidade. O apoio extra oferecido tanto por leigos como por profissionais teve impacto positivo sobre os resultados da amamentação. Vários fatores, como intervenções com um componente presencial, apoio por leigos e uma sequência pré-agendada de quatro a oito contatos, podem ter contribuído com os resultados nas mulheres em amamentação exclusiva. Porém, devido à alta heterogeneidade entre os grupos em todas essas análises, recomendamos cautela na hora de tirar conclusões especificas baseadas nos resultados dos subgrupos. Não encontramos evidências de diferenças entre os subgrupos para o desfecho ”qualquer tipo de amamentação”.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.

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