Ácido fólico ou ácido folínico para redução dos efeitos colaterais do metotrexato em pessoas com artrite reumatoide

Pesquisadores da Cochrane Collaboration realizaram uma revisão sobre os efeitos do ácido fólico ou ácido folínico em pessoas que usam metotrexato para artrite reumatoide. Depois de pesquisar por todos os estudos relevantes, seis estudos com até 624 pessoas foram incluídos nesta revisão. Seus resultados estão resumidos abaixo.

Em pessoas com artrite reumatoide que utilizam metotrexato (MTX):

- Tomar ácido fólico ou folínico provavelmente melhora alguns efeitos colaterais do MTX, tais como náusea e dor abdominal.

- Tomar ácido fólico ou folínico provavelmente reduz a chance de desenvolver exames de sangue de fígado anormais.

- Tomar ácido fólico ou folínico provavelmente ajuda as pessoas a continuar seu tratamento com MTX.

- Tomar ácido fólico ou folínico pode melhorar alguns efeitos colaterais do MTX, tais como feridas na boca.

- Fomos incapazes determinar se tomar ou não ácido fólico ou folínico com MTX previne neutropenia (problemas com a produção de glóbulos brancos).

- Tomar ácido fólico ou folínico com MTX provavelmente não tem nenhum efeito sobre quão bem o MTX é capaz de tratar a artrite reumatóide.

O que são ácido fólico e ácido folínico e por que as pessoas tomam eles com MTX?

Ácido fólico e ácido folínico são uma forma da vitamina B9. O corpo humano precisa de folato para executar muitas funções, incluindo divisão celular, crescimento, e produção de novos glóbulos vermelhos. Ácido folínico é quimicamente diferente do ácido fólico mas ambos funcionam de maneira similar. Se uma pessoa não tem ácido fólico ou ácido folínico suficiente, isto é chamado de deficiência de folato. MTX (medicamento que é normalmente prescrito para tratamento de artrite reumatoide) atua através do bloqueio de alguns efeitos do ácido fólico. Uma deficiência de folatos pode causar efeitos adversos, tais como feridas na boca, problemas estomacais como náuseas e dor abdominal, problemas hepáticos ou problemas com produção de células sanguíneas. Estes efeitos adversos as vezes são ruins o suficiente para que as pessoas parem de tomar o MTX (interromper o tratamento).

Melhor estimativa do que acontece com as pessoas que tomam ácido fólico ou ácido folínico com MTX

Problemas estomacais, tais como náusea, vômitos ou dor abdominal:

- Menos de 9 em cada 100 pessoas apresentam problemas estomacais, tais como náusea de até 6 a 12 meses após o início do ácido fólico ou ácido folínico com MTX (9,0% de melhoria absoluta);

- 35 em cada 100 pessoas apresentam problemas estomacais, tais como náusea quando tomam MTX sozinho para artrite reumatoide;

- 26 em cada 100 pessoas apresentam problemas estomacais, tais como náusea, quando eles tomam ácido fólico ou ácido folínico com MTX.

Problemas hepáticos (medidos por anormalidades hepáticas em exames sanguíneos):

- Menos de 16 em cada 100 pessoas tiveram problemas hepáticos em até 6 a 12 meses após o início do ácido fólico ou ácido folínico com o MTX (16,0% de melhora absoluta);

- 21 em cada 100 pessoas apresentam exames de sangue de fígado anormais quando tomaram MTX sozinho para a artrite reumatoide;

- 5 em cada 100 pessoas apresentam exames sanguíneos anormais do fígado quando tomaram ácido fólico ou ácido folínico com o MTX.

Capacidade de continuar o tratamento com MTX:

- Menos de 15 em cada 100 pessoas que tomaram ácido fólico ou ácido folínico desistiram de participar dos estudos, por qualquer motivo (15,2% de melhora absoluta);

- 25 em cada 100 pessoas que tomaram um placebo (ácido fólico ou ácido folínico falso) com o MTX desistiram de participar dos estudos por qualquer motivo;

- 10 em cada 100 pessoas que tomaram ácido fólico ou ácido folínico com MTX desistiram de participar dos estudos por qualquer motivo.

Feridas ou úlceras na boca:

- Menos de 6 em cada 100 pessoas que tomaram ácido fólico ou ácido folínico com MTX desenvolveram feridas na boca (6,2% de melhoria absoluta);

- 22 em cada 100 pessoas que tomaram um placebo (ácido fólico falso) com o MTX desenvolveram feridas ou úlceras na boca;

- 16 em cada 100 pessoas que tomaram ácido fólico ou ácido folínico com o MTX desenvolveram feridas ou úlceras na boca.

Conclusões dos autores: 

Os resultados corroboram o efeito protetor da suplementação com ácido fólico ou folínico em pacientes com artrite reumatoide durante o tratamento com MTX.

Houve uma redução importante clinicamente significativa mostrada na incidência de efeitos colaterais GI, disfunção hepática (medidas pelos níveis de transaminases séricas elevadas), bem como uma redução importante clinicamente significativa em relação à interrupção no tratamento com MTX por qualquer motivo. A tendência de redução de estomatite foi demonstrada, no entanto, este não alcançou significância estatística.

Esta revisão atualizada com seu foco em doses mais baixas de ácido fólico e ácido folínico e avaliação atualizada do risco de viés visa dar uma estimativa mais precisa e mais relevante clinicamente do benefício da suplementação de folato para pacientes com artrite reumatoide recebendo metotrexato.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Metotrexato (MTX) é um medicamento modificador do curso da doença (DMARD) usado como primeira linha de tratamento para artrite reumatoide (AR). Farmacologicamente, é classificado como um antimetabólito devido seu efeito antagonista no metabolismo do ácido fólico. Muitos pacientes tratados com MTX experienciam efeitos adversos na mucosa, gastrointestinais, hepáticos ou hematológicos. Suplementação com ácido fólico ou folínico durante o tratamento com MTX pode melhorar esses efeitos adversos.

Objetivos: 

Identificar ensaios clínicos de suplementação com ácido fólico ou folínico durante terapia com MTX para artrite reumatoide e avaliar os benefícios e malefícios do ácido fólico ou folínico na redução de efeitos adversos na (a) mucosa, gastrointestinais (GI), hepáticos e hematológicos do MTX, e (b) se a suplementação com ácido fólico ou folínico exerce algum efeito na eficácia do MTX.

Estratégia de busca: 

Originalmente, buscamos no MEDLINE, de Janeiro de 1966 a Junho de 1999. Durante a atualização desta revisão, foi feito uma busca adicional nos bancos de dados e usado uma estratégia de busca sensível projetadas para recuperar todos os ensaios clínicos de ácido fólico ou folínico para artrite reumatoide de 1999 até 2 de Março de 2012.

Critérios de seleção: 

Foi selecionado todos os ensaios clínicos controlados por placebo, randomizados, duplo-cegos, no qual pacientes adultos com artrite reumatoide foram tratados com MTX (dose igual ou inferior a 25mg/semana) concomitante com suplementação de folato. Nesta atualização da revisão apenas incluímos ensaios usando baixas doses de ácido fólico ou folínico (dose inicial de ≤ 7mg semanalmente).

Coleta dos dados e análises: 

Dados foram extraídos dos ensaios clínicos, e os ensaios clínicos foram independentemente avaliados para o risco de viés usando um conjunto pré-determinado de critérios.

Principais resultados: 

Seis ensaios com 624 pacientes foram elegíveis para inclusão. A maioria dos estudos tem risco baixo ou incerto de viés para domínios-chaves. A qualidade das evidências foi classificada como “moderada” para cada desfecho avaliado pelo GRADE, com exceção de efeitos adversos hematológicos no qual foram classificadas como “baixa”. Não houve heterogeneidade significante entre ensaios clínicos, incluindo estudos onde o ácido fólico e ácido folínico foram agrupados.

Para pacientes suplementados com qualquer forma de folato exógeno (ácido fólico ou folínico) concomitante com terapia de MTX para artrite reumatoide, uma redução do risco relativo de 26% (absoluto de 9%) foi observado na incidência de efeitos adversos GI, tais como náuseas, vômitos ou dores abdominais (RR 0,74; IC 95%: 0,59 a 0,92; P=0,008). Ácido fólico ou folínico também parece ser protetor contra elevação anormal de transaminases séricas causada pelo MTX, com redução do risco relativo de 76,9% (absoluto de 16%) (RR 0,23; IC 95%: 0,15 a 0,34; P<0,00001), bem como na redução de interrupção no tratamento de MTX por qualquer razão (redução do risco relativo de 60,8% (absoluto de 15,2%), RR 0,39; IC 95%: 0,28 a 0,53; P<0,00001).

Foi analisado os efeitos do ácido fólico ou folínico na incidência de estomatite, feridas na boca, e ao mesmo tempo mostrando uma tendência na redução do risco, os resultados não foram estatisticamente significantes (RR 0,72; IC 95%: 0,49 a 1,06).

Não foi possível obter conclusões significativas do efeito do ácido fólico ou folínico nos efeitos adversos hematológicos do metotrexato devido ao pequeno número de eventos e relatos precários dos desfechos nos ensaios incluídos.

Não parece que a suplementação com ácido fólico ou folínico tem um efeito estatisticamente significante na eficácia do MTX no tratamento de AR (mensurado por parâmetros de atividade da doença AR, tais como número de articulações sensíveis ao toque ou inchadas, ou escores de avaliação global do médico).

Notas de tradução: 

Notas de tradução CD000951.pub2

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