Medicamentos para o tratamento da infecção por Schistosoma mansoni (esquistossomose)

Schistosoma mansoni é um parasita comum na África, no Oriente Médio e em partes da América do Sul. A larva do verme vive em lagoas e lagos contaminados por fezes humanas. Ela pode penetrar no corpo através da pele, quando uma pessoa estiver nadando ou se banhando nesses locais. Dentro do corpo, a larva cresce e transforma-se em um verme adulto. Esse verme produz ovos que são excretados nas fezes humanas. Os ovos, e não os vermes, causam a doença. Infecções crônicas (ou de longa duração) podem provocar diarreia com sangue, dores na barriga (abdominais) e aumento do fígado e do baço.

Nesta revisão, os autores da Cochrane Collaboration avaliaram os medicamentos para tratar pessoas infectadas pelo Schistosoma mansoni.Eles encontraram 52 estudos, incluindo 10.269 pessoas, que foram conduzidos na África, Brasil e Oriente Médio. A maioria dos estudos avaliou se os remédios diminuíam a eliminação de ovos pelas fezes. Três estudos avaliaram se os remédios melhoravam os sintomas dos doentes.

Os resultados mostram que uma dose única de praziquantel (40 mg/kg), como recomendado pela Organização Mundial da Saúde, é um tratamento eficaz para a infecção pelo Schistosoma mansoni.Doses mais baixas podem ser menos eficazes e doses mais altas provavelmente não trazem maiores benefícios.

A oxamniquina (40 mg/kg), embora não seja um remédio muito usado na atualidade, também é eficaz. Novamente, doses mais baixas podem ser menos eficazes e não foram encontrados benefícios com doses mais altas.

Apenas um estudo comparou o praziquantel 40 mg/kg com a oxamniquina 40 mg/kg. Devido à falta de mais estudos (evidência limitada) não temos certeza de qual intervenção é melhor. Os estudos não descreveram muita coisa sobre efeitos adversos desses remédios. Os poucos relatos existentes sugerem que esses efeitos foram leves e passageiros.

Um estudo mostrou que essas doses podem ser menos eficazes em crianças com menos de cinco anos, Estudos futuros podem ajudar a descobrir qual é a dose ideal para crianças nessa idade.

Conclusões dos autores: 

O tratamento padrão da infecção por S. mansoni com o praziquantel, 40 mg/kg, é apoiado pelas evidências. O tratamento com a oxamniquina, uma alternativa pouco usada, também parece ser efetivo.

A dosagem ideal de ambos os medicamentos para o tratamento das crianças ainda precisa ser descoberta em novos estudos.

Outra área para futuros estudos é a investigação da terapia combinada, idealmente com medicamentos com mecanismos de ação diferentes e com ação em diferentes estágios do ciclo do parasita no hospedeiro humano.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Schistosoma mansoni é o causador de uma infecção parasitária comum em áreas tropicais e subtropicais. A doença crônica e avançada inclui dor abdominal, diarreia, sangue nas fezes, cirrose hepática, hipertensão portal e morte prematura.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos dos medicamentos antiesquistossomose, utilizados em monoterapia ou em combinação, para o tratamento da infecção por S. mansoni.

Estratégia de busca: 

Realizamos buscas nas bases de dados MEDLINE, EMBASE e LILACS desde o início até outubro de 2012, sem restrições de idiomas. Também realizamos buscas no Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2012) e no mRCT. As listas de referências dos artigos foram revisadas e experts foram contatados para fornecer informações sobre possíveis estudos não publicados.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos controlados de medicamentos antiesquistossomose utilizados em monoterapia ou em combinação (terapia combinada) versus placebo, diferentes medicamentos antiesquistossomose ou doses diferentes do mesmo medicamento antiesquistossomose para tratamento da infecção por S. mansoni.

Coleta dos dados e análises: 

Um dos autores extraiu os dados e avaliou a elegibilidade e o risco de viés dos estudos incluídos. Um segundo autor, de forma independente, verificou esse processo. Combinamos os desfechos dicotômicos utilizando o risco relativo (RR); para os dados contínuos, usamos a diferença de média ponderada (WMD). Apresentamos ambas estimativas de efeito junto com seus respectivos intervalos de confiança (CI) de 95%. Avaliamos a qualidade da evidência utilizando o método GRADE.

Principais resultados: 

Foram incluídos 52 estudos que recrutaram 10.269 participantes. A qualidade da evidência foi moderada ou baixa devido aos métodos dos estudos e ao pequeno número de participantes recrutados.

Praziquantel

Em comparação com o placebo, o praziquantel de 40 mg/kg provavelmente reduz a falha do tratamento parasitológico em um mês pós-tratamento (RR 3,13, 95% CI 1,03 a 9,53, dois estudos, 414 participantes, evidência de qualidade moderada).Em comparação com esta dose padrão, doses menores podem ter um efeito inferior (30 mg/kg: RR 1,52, 95% CI 1,15 a 2,01, três estudos, 521 participantes, evidência de qualidade baixa;20 mg/kg: RR 2,23, 95% CI 1,64 a 3,02, dois estudos, 341 participantes, evidência de qualidade baixa).O tratamento com doses maiores, até 60 mg/kg, não parece oferecer nenhuma vantagem (quatro estudos, 783 participantes, evidência de qualidade moderada).

A taxa absoluta de cura parasitológica em um mês de tratamento com praziquantel de 40 mg/kg variou substancialmente entre os estudos, indo de 52% no Senegal em 1993 até 92% no Brasil em 2006/2007.

Oxamniquina

Em comparação com o placebo, a oxamniquina de 40 mg/kg provavelmente reduz a falha do tratamento parasitológico aos três meses (RR 8,74, 95% CI 3,74 a 20,43, dois estudos, 82 participantes, evidência de qualidade moderada).Doses menores que 40 mg/kg podem ter um efeito inferior no primeiro mês (30 mg/kg: RR 1,78, 95% CI 1,15 a 2,75, quatro estudos, 268 participantes, evidência de qualidade baixa;20 mg/kg: RR 3,78, 95% CI 2,05 a 6,99, dois estudos, 190 participantes, evidência de qualidade baixa).Doses maiores,como a de 60 mg/kg, não apresentam benefícios consistentes (quatro estudos, 317 participantes, evidência de qualidade baixa).

Estes estudos foram realizados mais de 20 anos atrás e apresentam informações limitadas sobre o desenho do estudo e os métodos.

Praziquantel versus oxamniquina

Apenas um pequeno estudo comparou diretamente o praziquantel 40 mg/kg com a oxamniquina 40 mg/g. Existe incerteza sobre qual tratamento é mais efetivo na redução da falha parasitológica (um estudo, 33 participantes, evidência de qualidade muito baixa).Outros 10 estudos compararam a oxamniquina nas dosagens 20, 30 e 60 mg/kg com o praziquantel 40 mg/kg e não demonstraram nenhuma diferença marcante na taxa de falha ou percentual de redução de ovos.

Terapia combinada

Não temos certeza se a combinação do praziquantel com o artesunato reduz a falha quando comparado com o praziquantel sozinho em um mês de tratamento (um estudo, 75 participantes, evidência de qualidade muito baixa).

Dois estudos também compararam a combinação do praziquantel com a oxamniquina em diferentes doses, mas não encontraram diferenças estatisticamente significativas na taxa de falhas (dois estudos, 87 participantes).

Outros desfechos e análises

Os estudos que testaram doses mais baixas de praziquantel e oxamniquina (20 mg/kg e 30 mg/kg) em comparação com a dose padrão de 40 mg/kg para desfechos clínicos, não encontraram nenhuma associação dose-efeito para dor abdominal, diarreia, sangue nas fezes, hepatomegalia e esplenomegalia (nos seguimentos de 1, 3, 6, 12 e 24 meses; 3 estudos, 655 participantes).

Os relatos de eventos adversos foram pobres, mas na maioria dos casos foram descritos como sendo leves e transitórios.

Realizamos uma análise de falha terapêutica no grupo de tratamento dos estudos individuais estratificados por idade. Essa análise mostrou que as taxas de falha do praziquantel e da oxamniquina (40 mg/kg) foram mais altas nas crianças do que nos adultos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Machline Paim Paganella)

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