Pergunta da revisão
Nosso objetivo foi avaliar o efeito de dois esquemas de antibióticos tópicos (descontaminação digestiva seletiva (DDS) e descontaminação orofaríngea seletiva (DOS)) na prevenção de mortes e infecções respiratórias em pacientes sob ventilação mecânica por pelo menos 48 horas em unidades de terapia intensiva (UTI). Na DDS, antibióticos não absorvíveis são aplicados na orofaringe (terço posterior da língua, palato mole, paredes laterais e posteriores da garganta e amígdalas), esôfago, estômago e intestino. A DOS envolve a aplicação de antibióticos não absorvíveis apenas na orofaringe. Esses regimes podem ser administrados isoladamente ou em combinação com antibióticos sistêmicos.
Introdução
As infecções adquiridas em UTIs são complicações importantes do tratamento com ventilação (suporte respiratório mecânico invasivo) em pacientes com doenças muito graves que necessitam desse tratamento. Algumas dessas pessoas morrerão por causa dessas infecções. O uso de antibióticos como medida preventiva, é um método que vem sendo avaliado para reduzir essas complicações.
Data da busca
Esta revisão é atual até 5 fevereiro de 2020.
Características do estudo:
Incluímos 41 estudos envolvendo um total de 11.004 pacientes ventilados mecanicamente em UTIs para descobrir se a administração de antibióticos tópicos, isoladamente ou em combinação com antibióticos sistêmicos, previne infecções do trato respiratório e reduz a morte. Os antibióticos foram administrados topicamente (por exemplo, os antibióticos foram aplicados diretamente na orofaringe ou no estômago por meio de uma sonda nasogástrica) ou sistemicamente (por exemplo, por via intravenosa (diretamente na veia do paciente)).
Fontes de financiamento dos estudos
Vinte e dois estudos (52,4%) não informaram a fonte de financiamento; 6 estudos (14,3%) foram financiados por bolsas institucionais públicas; e 13 estudos (30,1%) foram total ou parcialmente financiados por empresas farmacêuticas.
Resultados principais
Em pacientes que receberam a combinação de antibióticos tópicos mais sistêmicos, houve menos mortes (dados de 18 estudos com 5.290 pacientes) e provavelmente menos pacientes com infecções do trato respiratório (dados de 17 estudos com 2.951 pacientes) em comparação com aqueles que não receberam tratamento ou placebo. Embora não se possa excluir a possibilidade de que o componente sistêmico dos tratamentos tenha contribuído para a redução dos óbitos. Assumindo um risco ilustrativo de 303 mortes e de 417 casos de infecções do trato respiratório em 1.000 pessoas sob ventilação mecânica, esperamos 48 mortes a menos em pacientes que recebem uma combinação de antibióticos tópicos e sistêmicos e 238 casos a menos de infecções do trato respiratório. Quando pacientes que receberam apenas antibióticos tópicos foram comparados com pacientes que não receberam tratamento, ou quando pacientes que receberam antibióticos tópicos mais sistêmicos foram comparados com pacientes que receberam apenas antibióticos sistêmicos, o número de mortes foi provavelmente semelhante (dados de 22 estudos com 4.213 pacientes ), embora possa haver menos pacientes com infecções do trato respiratório em pacientes que receberam profilaxia tópica (dados de 19 estudos; 2.698 pacientes). Os eventos adversos foram mal relatados, com dados limitados.
Certeza da evidência
Julgamos a certeza da evidência como alta a moderada para mortes e infecções do trato respiratório e baixa a muito baixa para eventos adversos.
Os tratamentos baseados em profilaxia tópica provavelmente reduzem as infecções respiratórias, mas não a mortalidade, em pacientes adultos que recebem ventilação mecânica por pelo menos 48 horas, enquanto uma associação de antibióticos profiláticos tópicos e sistêmicos reduz tanto a mortalidade geral quanto os ITRs. No entanto, não podemos descartar que o componente sistêmico do tratamento associado tenha contribuição relevante na redução observada da mortalidade. Nenhuma conclusão pode ser tirada sobre os eventos adversos, pois eles foram mal relatados com dados escassos.
Pacientes tratados com ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva (UTIs) apresentam alto risco de desenvolver infecções do trato respiratório (ITR). Estima-se que a pneumonia associada à ventilação (PAV) afete 5% a 40% dos pacientes tratados com ventilação mecânica por pelo menos 48 horas. A taxa de mortalidade atribuível da PAV foi estimada em cerca de 9%. A descontaminação digestiva seletiva (DDS), que consiste na aplicação tópica de antimicrobianos não absorvíveis na orofaringe e trato gastroentérico, durante todo o período de ventilação mecânica é frequentemente utilizada para reduzir o risco de PAV. Um tratamento relacionado é a descontaminação orofaríngea seletiva (DOS), na qual os antibióticos tópicos são aplicados apenas na orofaringe. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 1997 e atualizada em 2002, 2004 e 2009.
Avaliar o efeito de esquemas de antibióticos tópicos (DDS e DOS), administrados isoladamente ou em combinação com antibióticos sistêmicos, na prevenção de mortalidade e infecções respiratórias em pacientes sob ventilação mecânica por pelo menos 48 horas em UTIs.
Pesquisamos a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), que contém o Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group's Specialized Register, PubMed e Embase em 5 de fevereiro de 2020. Também pesquisamos no WHO ICTRP e no ClinicalTrials.gov estudos em andamento e não publicados em 5 de fevereiro de 2020. Todas as buscas incluíram literatura de língua não inglesa. Buscamos manualmente as referências de revisões sistemáticas relacionadas ao tópico e os estudos incluídos.
Ensaios controlados randomizados (ECRs) e ECRs do tipo cluster avaliando a eficácia e segurança de esquemas de antibióticos profiláticos tópicos em adultos que recebem terapia intensiva e ventilação mecânica. Os estudos incluídos compararam antibióticos tópicos mais sistêmicos versus placebo ou nenhum tratamento; antibióticos tópicos versus nenhum tratamento; e antibióticos tópicos mais sistêmicos versus antibióticos sistêmicos.
Seguimos as recomendações metodológicas padrões da Cochrane.
Incluímos um total de 41 estudos envolvendo 11.004 participantes (cinco novos estudos foram adicionados nesta atualização). A duração mínima da ventilação mecânica variou de 2 (19 estudos) a 6 dias (um estudo). Treze estudos relataram o tempo médio de permanência na UTI, variando de 11 a 33 dias. A porcentagem de pacientes imunocomprometidos variou de 0% (10 estudos) a 22% (1 estudo).
A qualidade dos relatórios da maioria dos estudos incluídos foi muito ruim, então julgamos mais de 40% dos estudos como com risco incerto de viés de seleção. Julgamos que todos os estudos apresentam baixo risco de viés de desempenho, embora 47,6% fossem abertos, porque os hospitais geralmente têm programas padronizados de controle de infecção e possíveis decisões subjetivas sobre quem deve ser testado para a presença ou ausência de ITRs são improváveis em uma UTI. Em relação ao viés de detecção, julgamos todos os estudos incluídos como de baixo risco para o desfecho mortalidade. Para os desfecho ITRs, julgamos todos os estudos duplo-cegos como de baixo risco de viés de detecção. Julgamos cinco estudos abertos como de alto risco de viés de detecção, pois o diagnóstico de ITR não foi baseado em exames microbiológicos; julgamos os demais estudos abertos como de baixo risco de viés de detecção, pois foi utilizado um conjunto padronizado de critérios diagnósticos, incluindo resultados de exames microbiológicos.
A profilaxia antibiótica tópica associada a sistêmica reduz a mortalidade geral em comparação com placebo ou nenhum tratamento (risco relativo (RR) 0,84, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,73 a 0,96; 18 estudos; 5.290 participantes; alta certeza da evidência). Com base em um risco ilustrativo de 303 mortes em 1.000 pessoas, isso equivale a 48 (IC 95% 15 a 79) menos mortes com profilaxia antibiótica tópica associada a sistêmica. A profilaxia antibiótica tópica associada a sistêmica provavelmente reduz as ITRIs (RR 0,43, IC 95% 0,35 a 0,53; 17 estudos; 2.951 participantes; moderada certeza da evidência). Com base em um risco ilustrativo de 417 ITRs em 1.000 pessoas, isso equivale a 238 (IC 95% 196 a 271) menos ITRs com profilaxia antibiótica tópica associada a sistêmica.
A profilaxia antibiótica tópica provavelmente reduz a mortalidade geral em comparação com nenhuma profilaxia antibiótica tópica (RR 0,96, IC 95% 0,87 a 1,05; 22 estudos, 4.213 participantes; moderada certeza da evidência). Com base em um risco ilustrativo de 290 mortes em 1.000 pessoas, isso equivale a 19 (95% IC 37 a menos a 15 mais) menos mortes com profilaxia antibiótica tópica. A profilaxia antibiótica tópica pode reduzir as ITRs (RR 0,57, IC 95% 0,44 a 0,74; 19 estudos, 2.698 participantes; evidência de baixa certeza). Com base em um risco ilustrativo de 318 ITRs em 1.000 pessoas, isso equivale a 137 (IC 95% 83 a 178) menos ITRs com profilaxia antibiótica tópica.
Dezesseis estudos relataram eventos adversos e desistências devido a eventos adversos, que foram mal relatados com dados escassos. A certeza da evidência variou de baixa a muito baixa.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com