«Доказательная медицина», делающая в России первые шаги, позволит по-новому оценить «кремлевскую таблетку», «лазерное облучение крови» и прочие медицинские вмешательства, не прошедшие должных испытаний

Всякий знает, что, когда першит в горле и хлюпает в носу, нужно «налечь» на витамин С: выжимать в чай лимоны, сосать шарики-«аскорбинки».

А откуда, спрашивается, мы знаем, что этот витамин облегчает симптомы простуды и приближает выздоровление? Естественно, от своих авторитетных лечащих врачей. Они же это узнали от своих авторитетных преподавателей в мединституте. Простите за занудство, но я продолжу иезуитствовать - а откуда преподавателям стало известно об эффективности лимона и «аскорбинок»?..

Впервые такие утверждения прозвучали в середине 70-х годов в книге Лайнуса Полинга. Не приходится сомневаться, что в этой проблеме более крупным авторитетом, чем Полинг, лауреат Нобелевской премии по химии, является разве только сам небесный создатель всех химических элементов.

Но вот вам бомба под всю хеопсову пирамиду авторитетов и их общепризнанных мнений. Проведенные несколько лет назад по современной системе, исследования показали, что если во время простуды вам холодно или жарко, то витамин С здесь ни при чем. «Толку с него», пользуясь словами поэта, «как с козла молока, но вреда, однако, тоже никакого».

Этот пример - всего лишь один весьма неожиданный штрих проблемы, являющейся общемировой.

Чем же на самом деле нас, доверчивых потребителей медицинских услуг, лечат хитроумные эскулапы? Какие объективные данные заставляют их выбрать именно это, а не другое лекарство, операцию или процедуру? Есть ли у рядового врача способы проверить правоту знаменитого академика Ивана Ивановича или же нужно всецело следовать его рекомендациям (хотя приведенный пример с витамином С ярко показывает, что даже выдающееся светило может кое в чем свято заблуждаться)?..

Есть еще и такой аспект. Как часто читатель встречает на страницах не только желтых, но и вполне солидных газет сенсационные материалы о новых чудодейственных лекарствах против СПИДа, рака и так далее! По прошествии некоторого времени после публикаций появляется ощущение, что вся беда в том, что вирус иммунодефицита человека чтению газет не обучен, потому и не в курсе, что ему уже «крышка»...

И не журналисты в этом виноваты. Радовать народ ценной новостью - смысл нашей работы. Не спорить же с профессором, который говорит (а его коллеги согласно кивают), что он нашел, он открыл!

Так вот, дорогие люди в белых халатах, больничных пижамах и примкнувшие к ним СМИ. В разгар московской жары произошло событие весьма важное. О котором в то же время решительно ничего не известно как специалистам, так и публике. В столице начал свою работу российский центр международного движения сторонников так называемой доказательной медицины. Движение называется «Кокрановское сотрудничество». Своей целью оно ставит дать максимально четкие и доступные каждому ответы на поставленные выше вопросы.

Революция в головах врачей

Координатор российского «Кокрановского сотрудничества» — врач по образованию, руководитель одного из издательств медицинской литературы, главный редактор научного «Международного журнала медицинской практики» Савелий Бащинский.

- По роду своих занятий я пришел к вопросу, который наверняка возникал у каждого медика: что же лежит в основе врачебного искусства? - говорит Савелий Бащинский. - Традиционные трактовки ставят во главу угла так называемое клиническое мышление. В него входят знание механизмов болезней, опыт, интуиция и много чего еще. На деле же это «мышление» оказывается несостоятельным как четкая концепция врачевания. Ничего удивительного в этом нет.

Со времен Гиппократа медицина развивалась больше как искусство, чем как наука. В основе лежало мнение учителя, традиция школы, собственные наблюдения и пристрастия. Но сейчас мы являемся свидетелями революционных изменений в представлениях о самой сущности врачевания.

На рубеже 80-90-х годов в англоязычной медицине сформировалась новая область знаний, которая с каждым годом завоевывает все большее признание в Старом и Новом Свете. Главный ее постулат - каждое решение о назначение того или иного лечения должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Отсюда произошло название, по которому, как по паролю, узнают друг друга медики-единомышленники - evidence-based medicine, что на русский язык можно перевести как «доказательная медицина».

Невероятно, но факт: оказывается, огромное число медицинских вмешательств ни на каких строгих фактах не основано -за методику ратует традиция, мнения экспертов. Но вспомним гениальный принцип юриспруденции - даже из целой сотни косвенных улик нельзя сделать одной прямой. А между тем для суда и следствия отпечатки пальцев некого гражданина на пистолете значат неизмеримо больше, чем мнение восьмидесяти человек, что этот гражданин злой, и наблюдения еще двадцати свидетелей, что незадолго до убийства он был чем-то разъярен!

Да что там говорить - любая наука, от физики до растениеводства, основана на эксперименте. Оценить эффективность нового удобрения можно, только имея два поля. На одном пшеница растет с удобрением, на другом - без. Почему же медицине в течение веков было так трудно «догадаться», что и для нее источником достоверных знаний может быть только эксперимент? Потому что у врачевания есть «маленькая» особенность: эксперименты возможно проводить только на живых людях.

Торжество «двойного ослепления»

Суровая правда такова, что для того, чтобы сформулировать принципы гуманных врачебных экспериментов, цивилизации нужно было пройти через опыты жуткие и бесчеловечные. В 1946 году были вынесены приговоры нацистским эскулапам, осуществлявшим на бесконечно дешевом человеческом материале широкомасштабную зверскую - и тем не менее научную - программу. Об этом подпроцессе в рамках Нюрнбергского процесса наша пресса, по словам Савелия Башинского, писала немного: видимо, его затмило «дело врачей» собственного «розлива».

Фашистские опыты стали, судя по всему, «шоковой терапией» для медицинских специалистов, и прямо на Нюрнбергском процессе были сформулированы этические принципы таких экспериментов. И в 1948 году были опубликованы результаты первого клинического испытания, открывшего новую эру в способах получения медицинских знаний.

Закупив в США 50 килограммов стрептомицина, английские врачи доказали его эффективность для лечения туберкулеза. Одной группе больных давался новый препарат, другую лечили известными в то время способами. Это было этично, поскольку в Британии стрептомицин был практически недоступен, и на всех закупленного количества не хватило бы. Да и эффективность препарата, заметим, была не совсем известна. Самое главное в том клиническом опыте - больные в обе группы отбирались согласно таблице случайных чисел. Именно этот принцип контролируемых испытаний на случайно подобранных группах стал «золотым стандартом» новой медицины, значение которого оценивается все выше с каждым годом. За 50 лет, прошедших с тех пор, в мире проведено около полумиллиона этих самых РКИ - рандомизированных контролируемых испытаний. Лучшими, самыми достоверными из них признаются те, в которых применялся принцип «двойного ослепления». Он подразумевает, что не только пациент, но и врач-экспериментатор не знает, принимает ли больной испытываемый препарат или пустышку - плацебо, по виду и вкусу ничем не отличающееся от лекарства.

Медицина - это, естественно, не только лекарства, но и хирургические операции, и различные процедуры. На основе общего принципа доказательности разработаны методики испытания самых разных вмешательств.

Конечно, в некоторых случаях никакие доказательства не нужны: скажем, аппендицит вырезают не первый век, и если этого не сделать, то человек вполне может умереть. Нет нужды проверять и инсулин: без него диабетик долго не протянет. Но вот сравнивать разные виды инсулина между собой...

Дело в том, что абсолютное большинство медицинских методик не кардинально решает проблему, а дает эффект, например, в 30 или 40 процентах случаев. Пусть не панацея, но как много это значит для больных людей!

Помните, как президент Ельцин принимал решение, идти или не идти на аорто-коронарное шунтирование? Вряд ли решение было бы положительным, если бы не имелись данные, что несмотря на определенный риск этой операции выживаемость больных после нее все же гораздо выше, чем без вмешательства. А получить четкие цифры зарубежные врачи смогли, именно проанализировав согласно описываемым принципам выживаемость пациентов, пошедших на операцию и отказавшихся от нее.

Россияне выздоравливают вопреки усилиям врачей?

А как у нас дела с этими мудреными «рандомизированными и контролируемыми»?..

Конечно, какие-то испытания новых методик и лекарств - и подчас весьма сложные - проводятся. Проблема в том, говорит Савелий Бащинский, что испытания должны быть не «какими-то», а исключительно вышеназванными. В противном случае самая интересная и перспективная российская разработка не будет признана за рубежом - что мы сегодня, собственно, и видим.

- К сожалению, об этом по сей день практически ничего не знают не только государственные структуры, ответственные за политику в области здравоохранения, но и сами врачи, - говорит Бащинский. - По-прежнему лучшей считается методика, которую поддерживают видные специалисты.

Для Запада же теорема решена: беспристрастный опыт ценнее, чем страстные доводы ученого. Ведь наблюдения врача за эффектом проведенного им лечения не могут быть объективными: во-первых, доктор верит в то, что делает, а во-вторых, граждане вообще имеют свойство выздоравливать сами по себе (так уж устроена живая природа). История врачевания знает американца Б. Руша, который лечил желтую лихорадку кровопусканиями (до 200 пациентов в день) и «наблюдал» хорошие результаты. Долгие годы мировая медицина при остром инфаркте миокарда профилактически прописывала больным средства против аритмии сердца, пока не доказали, что это только увеличивает смертность. А чего стоят такие позорные страницы, как лечение язвы желудка методом ее замораживания при помощи зонда со льдом или назначение миллионам больным «лечебных» лоботомии и инсулинового шока!

- Многие методики, применяемые в наших клиниках, пришли с Запада и должным образом испытаны, - говорит Бащинский. - Но с доморощенными вмешательствами, как правило, беда. Об откровенном шарлатанстве, процветающем у нас благодаря отсутствию культуры, критической оценки как у пациентов, так и у профессионалов, я не говорю. Но возьмем разные виды облучения крови - лазерное, ультрафиолетовое и некоторые другие, широко практикуемые для лечения разных внутренних болезней. А также электронную «кремлевскую таблетку», метод диагностики Фоля и массу других медицинских приемов. Делаю особый акцент: я не утверждаю, что они бесполезны или вредны. Я скажу о них, как сказало бы большинство европейских и заокеанских врачей: эти разработки любопытны. Хотелось бы пожелать их авторам найти деньги на необходимые испытания, поскольку сегодня научно обоснованные доказательства пользы методик отсутствуют.

Кстати, именно так я бы порекомендовал и журналистам подходить к освещению новых способов лечения, какими бы сенсационными и революционными не представляли их авторы.

Сотрудничество компьютерной эры

Как на практике применяется «доказательная медицина»? Бащинский приводит пример: к врачу обратился человек, впервые во взрослом возрасте перенесший эпилептический припадок. Исследовав клиническую картину, введя положенный препарат внутривенно и прописав его в виде таблеток, доктор задумывается о дальнейшем ведении больного.

При традиционном подходе врач обратится за советом к старшим коллегам, которые скажут, что риск повторного припадка весьма высок (хотя точно степень риска никто не назовет). Больному назначат профилактически тот же препарат, запретят водить автомобиль и с довольно неопределенным прогнозом выпишут домой, велев «время от времени» показываться в клинике.

При подходе «доказательной медицины» врач идет в библиотеку и делает запрос в базе данных MEDLINE (то же самое можно сделать с помощью своего компьютера и модема, если таковые имеются). По ключевым словам врач получает подборку из 25 рефератов, основывающихся исключительно на доказательных экспериментах. Один из них в точности соответствует клинической картине. Из этой статьи доктор получает достоверную информацию: какова в разные сроки возможность повторного припадка. Картина дальнейших действий становится куда более ясной, пациент покидает клинику с четкими представлениями о своем будущем...

Именно в создании баз данных по научно обоснованным методикам во всех областях медицины видит одну из своих целей международное «Кокрановское сотрудничество», российским координатором которого и является Савелий Бащинский. Свое название движение профессионалов-энтузиастов получило от имени британского эпидемиолога Арчи Кокрана, который вплоть до своей смерти, наступившей в 1987 году, высказывал идеи, которые сегодня называются доказательной медициной.

Российский центр «Сотрудничества» планирует проводить бесплатные семинары для российских врачей, собирать базу данных по отечественным доказательным методикам. К осени будет открыт интернетовский сайт российского «Кокрановского сотрудничества», куда войдет информация о российских медицинских разработках, прошедших «рандомизированные контролируемые испытания». Савелий Бащинский надеется, что российские врачи будут применять в своей работе распространяемую «Сотрудничеством» базу научно обоснованных данных. Подобным образом уже несколько лет («Сотрудничество» начало свою деятельность в 1993 году) поступают их коллеги из десятков стран мира. И, пожалуй, нам нет смысла искать свой особый путь в деле борьбы с тем, что не лечит, а калечит.

Вы можете присылать свои замечания, отклики и предложения по адресу vlassov@cochrane.ru

Все сообщения русской прессы