В свое время среди научных сотрудников ходил анекдот о том, что в разных науках считается доказательством. Логик в нем высмеивал математика, математик - физика и т. д. Кончалась вся цепочка медиком:

его пациент, съев борщ, излечился от редкой болезни, что показалось врачу достаточным основанием счесть борщ лекарством от нее. Правда, следующему носителю той же болезни борщ никак не помог, так что во второе издание монографии пришлось вставить слова «помогает только в половине случаев».

Эта шутка куда ближе к правде, чем хотелось бы. Но у медика есть и смягчающие обстоятельства - его «объекты» отличаются исключительной сложностью и разнообразием. На одно и то же лекарство или лечебную процедуру разные люди (и даже один и тот же человек в разное время) могут реагировать совершенно по-разному. Кроме того, одновременно с врачебным вмешательством на них всегда действует множество других факторов, исключить которые врач не может, а порой и не имеет права: ведь его цель - не чистота эксперимента, а помощь конкретному больному. Но как можно ему помочь, если не знаешь наверняка, помогало ли назначенное лечение другим пациентам, или они исцелялись независимо от него, а то и вопреки ему?

Ответы на эти вопросы сформулировал в конце 30-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл, предложивший методику «рандомизированных контролируемых испытаний». Чтобы получить убедительные доказательства действенности того или иного вмешательства, нужно разделить больных, на которых проводятся испытания, на две группы - опытную и контрольную. Причем случайным образом, чтобы средние показатели в обеих группах - как изучаемые в исследовании, так и все остальные - различались как можно меньше (по-английски «случайный» -random; отсюда и название «рандомизированные»). Контрольная группа должна подвергаться всем тем же воздействиям, что и основная, кроме самого исследуемого вмешательства: скажем, если исследуемое вещество вводят шприцом, то и больным из контрольной группы делают уколы того же объема и с той же частотой, но не содержащие препарата. Если есть уже известные средства лечения данной болезни, в качестве контроля стоит использовать именно их - новая методика имеет ценность только в том случае, если она чем-то лучше имеющихся. Крайне желателен так называемый двойной слепой тест - ни сами больные, ни проводящий испытания врач не должны знать, какая группа опытная, а какая - контрольная, иначе никто не сможет сказать, какой вклад в успех испытаний внесла вера их участников в действенность нового средства. (Иногда буквальное соблюдение этого требования затруднительно - если испытывается, скажем, новая оперативная методика, хирург при всем желании не может не знать, оперирует он по-старому или по-новому. Однако и здесь можно найти выход - если, скажем, оценивать результаты операции будет другой врач.) Наконец, достоверность результатов оценивается методами математической статистики, чтобы убедиться, что они не могут быть объяснены влиянием случайности.

Первое исследование, отвечавшее этим правилам - испытание стрептомицина как средства против туберкулеза, - было проведено в 1948 году. Несмотря на то, что такие исследования сложны, дороги и, главное, требуют очень большой тщательности, для многих ученых строгие правила Хилла стали чем-то вроде хорошего тона, и со временем в мире накопились сотни тысяч работ, отвечающих им. К 1972 году появилась возможность сделать следующий шаг: все в той же Англии эпидемиолог Арчи Кокран предложил провести своего рода «инвентаризацию» - собрать и обобщить результаты всех рандомизированных контролируемых испытаний, когда-либо проводившихся, дабы понять, что науке известно точно, а что лишь предполагается стой или иной степенью вероятности. Тем самым было положено начало направлению, получившему название evidence based medicine (по-русски его называют «доказательной медициной»).

Разумеется, такая задача не по плечу одному человеку - уже хотя бы потому, что данные исследований публикуются на многих языках. Тем не менее Кокран начал этот труд и разработал для него специальную форму - систематический обзор, куда включаются все сведения об испытаниях, касающихся того или иного конкретного медицинского вопроса и при этом соответствующих критериям достоверности. Через четыре года после смерти Кокрана, в 1992 году, в Оксфорде был создан Кокрановский центр, а еще через полгода медики из девяти стран учредили Кокрановское сотрудничество, объединявшее на начало нынешнего года 14 национальных и региональных центров (этим летом к ним добавилось и российское отделение). За это время члены сотрудничества подготовили около тысячи систематических обзоров, обобщающих данные примерно 200 тысяч отдельных исследований. Результаты этой работы существуют в виде Кокрановской библиотеки — компьютерной базы данных, распространяемой в виде дискет, компакт-дисков и по Интернету. Предпочтение электронным носителям отдано в связи с тем, что данные необходимо постоянно обновлять по мере выхода новых работ.

Как и при любой инвентаризации большого и запущенного хозяйства, обнаружилось немало неожиданностей. Некоторые из них были приятными - оказалось, к примеру, что если тема обозреваемых исследований (проведенных в разное время разными группами, часто в разных странах) четкая и конкретная, а условия проведения достаточно однотипны, то полученные в них данные с помощью специальных аналитических процедур можно как бы объединить - и тогда достоверность и «разрешающая способность» (возможность заметить даже небольшой по величине эффект) резко возрастают. Такая методика, получившая название мета-анализа, позволяет получать новые достоверные данные, не проводя новых исследований, что особенно ценно для стран, имеющих весьма ограниченные возможности для полноценных медицинских изысканий.

Однако эти новые данные часто оказывались не очень удобными для сложившейся медицинской практики. Выяснилось, например, что использование антиаритмических препаратов не только не снижает риска внезапной смерти послеинфарктных больных (ради чего они, собственно, и применялись), но наоборот -увеличивает его. И что множество людей, страдающих аллергией на пыль и пылевых клещей, зря тратили деньги и время на рекомендованную врачами частую смену матрасов и подушек - никакого заметного влияния на их самочувствие это не оказывает. Не нашла подтверждения в строгом эксперименте и знаменитая идея Лайнуса Полинга о профилактике и лечении гриппа ударными дозами витамина С. Кокрановские обзоры поставили точку в более чем столетнем споре медиков о том, что лучше помогает преодолеть последствия большой потери жидкости (при ожоге, травме и т. п.) - введение раствора альбумина или солевых растворов. Оказалось, что при введении альбумина вероятность смерти больного выше. Разница невелика (иначе это заметили бы и без строгих испытаний) - менее шести процентов, но, скажем, в Англии это давало около 3 тысяч дополнительных смертей в год.

По мере развития работы стали выясняться и другие неявные пороки существующей системы медицинских исследований. Так, большинство новых лекарств сегодня испытывается на деньги фирм-разработчиков и часто - их собственными исследовательскими отделами. С одной стороны, это естественно, с другой - получается, что оценка препарата оказывается в руках его авторов. Речь не идет о сознательной дезинформации - такое если и случается, то крайне редко. Зато вполне обычна такая ситуация: если препарат оправдал ожидания, результаты испытаний публикуются, если же он неэффективен или, хуже того, прямо вреден - фирма делает вид, что не было ни испытаний, ни разработки. Зачем, в самом деле, портить самим себе репутацию? Но ведь предположения о действенности того или иного вещества при той или иной болезни берутся не «с потолка» - они всегда основаны на общепринятых теоретических представлениях и известных экспериментальных данных. И весьма вероятно, что через некоторое время какая-то другая фирма . тоже попытается сделать аналогичное лекарство, проведет испытания, убедится, что ничего не получается... «Сдержанность» первого разработчика обернется растратой времени и средств - и хорошо еще, если не дополнительными смертями. Поэтому Кокрановское сотрудничество старается вводить в оборот и неопубликованные данные о проведенных исследованиях и предлагает своим членам и потребителям своей продукции заранее регистрировать все затеваемые ими клинические испытания, чтобы потом их результаты, каковы бы они ни были, стали достоянием гласности.

Впрочем, в российских изданиях соотношение «положительных» и «отрицательных» публикаций выглядит еще более кособоким, хотя медицинская наука у нас отнюдь не сосредоточена в фармацевтических гигантах. «Если в западных журналах примерно 30 процентов опубликованных работ сообщают об отрицательном результате испытаний, - говорит Савелий Бащинский, руководитель российского отделения Кокрановского сотрудничества и главный редактор «Международного журнала медицинской практики», - то у нас такие работы составляют менее одного процента. А в Китае - и в КНР, и на Тайване - отрицательных результатов не публикуют совсем».

О Китае судить трудно, а в России причины такого перекоса кроются не только в замалчивании «неудобных» данных. Даже среди работ, помещаемых солидными медицинскими журналами, буквально в считанных процентах вообще используются контрольные группы. Рандомизация, двойной слепой тест встречаются еще реже, а все условия достоверного исследования не соблюдаются почти никогда. Так что в обозримом будущем Россия, видимо, останется только получателем достоверной медицинской информации.

Вы можете присылать свои замечания, отклики и предложения по адресу vlassov@cochrane.ru

Все сообщения русской прессы