진행성 상피난소암 1차 수술 치료 후 종양이 전부 또는 대부분(<1cm 남아 있음) 제거되었다면 분명히 생존 이득을 얻을 수 있는가?

난소암은 난소의 여러 곳에서 생겨 암으로 커진다. 난소암은 여성에게 6번째로 많이 발생하는 암이다. 대부분의 난소암은 상피성으로 분류된다. 상피난소암은 악성(암) 세포가 난소를 덮고 있는 조직에서 형성되는 질환으로 대부분 상피성이다. 수술 후 남아있는 종양 크기(잔존 질환)가 상피난소암의 생존 예후(예후적 요인)를 결정하는데 고려해야 할 가장 중요한 요인 중 하나이므로 최적의 종양절제(종양의 대부분을 제거하기 위한 외과적 시도)가 1차 수술의 목적이다. 최적의 종양절제 수술은 생식 기관에 암이 있는 여성들의 진단과 치료의 전문가인 많은 임상 산부인과 의사들(부인과 종양학자들)에게는 논란이 있는 주제이다. 현재 GOG는 완벽한 종양절제(현미경을 통해 관찰되는 질환)가 이상적인 수술 결과라고 하면서, 수술 후 최대 직경 1cm 이하의 작은 암 세포 덩어리(잔존 종양)가 남아있는 것을 “최적”으로 정의한다. 수술 후 잔존 종양 덩어리의 크기가 진행성 난소암의 중요한 예후 요인이지만, 외과적 방법을 잘 사용하면 잔존 암 세포가 적어 양호한 결과를 가져온다는 결론을 지지하는 근거는 많지 않다. 본 연구에서는 상피난소암이 진행된(III기와 IV기) 여성들을 대상으로 최적의 1차 종양절제 수술 후의 전체 생존율과 무진행 생존율을 평가했다. 일백 명 이상의 여성을 대상으로 하여 다변량 분석(중요한 예후 요인에 통계학적 조정을 함)을 사용한, 우리의 선정 기준에 맞는 11건의 후향적 연구를 확인했다. 이들 그룹 여성들의 전체 생존과 무진행 생존이 유의하게 연장되었기 때문에, 분석을 통해 잔존 암 세포가 육안이 아닌 현미경으로 확인되는 완벽한 종양절제 수술이 예후적으로 중요하다는 점을 확인했다. 모든 연구에서 무진행 생존율을 보고하지는 않았으나 충분히 정리되어 있어 결론을 내릴 수 있었다. 준 최적(>1cm) 및 최적(<1cm)의 종양절제를 비교하면 잔존 종양 크기가 작은 집단의 생존 추정치가 낮았지만 통계학적으로 유의하게 유리했고, 잔존 종양 크기가 >2cm과 <2cm인 그룹을 비교하면 전체 생존율은 유의하게 다르지 않았고 무진행 생존율에서 근소한 차이가 확인되었다. 이들 연구들은 후향적 특성으로 인해 비뚤림 위험이 높았다. 치료 그룹 별로 또는 만족할만할 수준으로 부작용, 삶의 질과 비용 효율을 보고한 연구는 없었다. 진행성 상피난소암 1차 수술에서는 완벽한 종양절제를 위해 모든 방법을 시도한다. 성공하지 못 하면, 잔존 종양을 최적(<1cm)으로 하는 것이 수술의 목표가 된다. 현재의 근거는 비뚤림 위험이 높기 때문에, 상피난소암이 진행된 여성들의 생존을 개선하는 것이 수술적 중재인지 또는 환자 관련 요소 및 질환 관련 요소인지를 확인하기 위한 무작위 배정 비교 임상 시험 연구를 실시해야 한다.

연구진 결론: 

진행성 상피난소암 1차 수술에서는, 종양을 완전히 절제하기 위해 최선을 다해야 한다. 불가능할 경우, 최적의(<1cm) 종양만을 남기는 것이 수술 목표이다. 현재의 근거는 비뚤림 위험이 높기 때문에, 무작위배정 비교임상시험연구를 실시하여 외과적 중재 또는 환자/질환과 관련된 요인 중 어느 것이 상피난소암 여성 환자들의 생존을 개선하는지를 확인해야 한다. 잔존 종양 크기가 <1cm인 여성들이 >1cm인 여성들보다 양호하다는 본 연구의 결론에 따라 외과 의사들에게 이 분류를 유지하여 이를 “최적에 근접한" 종양절제로 다시 정의하여, ”준 최적" 종양절제라는 용어를 잔존 종양 크기가 >1cm인 경우로 보전할 것을 고려하도록 촉구해야 한다(“완전한”/“최적”/“준 최적” 이라는 분류를 “최적”/“최적에 근접한”/“준 최적”으로 대체).

전체 초록 읽기
배경: 

난소암(ovarian cancer)은 여성에게 6번째로 많이 발생하는 암이다. 진단과 병 단계를 파악하는 것 외에도, 상피난소암(epithelial ovarian cancer)이 있는 여성의 생존에는 잔존 종양의 숫자가 가장 중요한 예후 요인 중 하나이기 때문에, 최적으로 종양을 절제하기 위한 1차 수술(종양 덩어리 제거가 목적인 외과적 시도)을 실시한다. 종양절제 수술(cytoreductive surgery)의 최적의 결과에 관해서는 많은 부인과 종양 전문의들 간에 현재도 논란이 있는 주제이다. 부인과 종양 그룹 (Gynaecological Oncology Group, GOG)은 현재 “최적"을 잔존 종양의 최대 직경이 1cm 이하인 종양 결절(tumor node)이라고 정의하며 완벽한 종양절제(현미경으로 보이는 잔존 종양)가 이상적인 수술 결과라고 한다. 수술 후 잔존 종양 덩어리의 크기가 진행성 난소암의 중요한 예후 요인인 점은 알려져 있지만, 외과적 방법 상 잔존 종양의 크기가 작으면 우수한 결과라고 직설적으로 말할 수 있는지는 확실하지 않다.

목적: 

외과적으로 진행성 상피난소암 (III기와 IV기)으로 진단받은 여성을 대상으로 한 최적의 1차 종양절제 수술의 효과와 안전성을 평가한다.

0 - 2cm 범위의 여러 가지 잔존 종양 크기가 전체 생존에 미치는 영향을 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010년 제 3호), Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trial Register, MEDLINE과 EMBASE (2010년 8월 까지)를 검색했다. 임상 시험 등록, 과학 학회 초록, 포함된 연구의 참고 문헌 목록도 검색하고 이 분야의 전문가들과 면담했다.

선정 기준: 

외과적 질환 단계가 상피난소암으로 확진되어 1차 종양절제 수술 후 백금 기반 보조 화학요법(adjuvant platinum-based chemotherapy)을 받은 성인 여성 100명 이상을 대상으로 한 다변량 분석(multivariate analysis)을 포함한 무작위배정 비교임상시험연구 (randomized controlled trials) 또는 전향적 및 후향적 관찰 연구에서 나온 잔존 종양에 관한 후향적 데이터를 선정했다. 최적의 종양절제를 잔존 종양 최대 직경이 2cm 이하인 수술이라고 정의한 연구만을 포함시켰다.

자료 수집 및 분석: 

연구자 2명이 독립적으로 데이터를 추출하고 비뚤림 위험을 평가했다. 가능한 경우 메타 분석으로 데이터를 통합했다.

주요 결과: 

진행성 난소암에서 1차 치료로 실시한 수술의 효과 평가를 위해 설계된 무작위배정 비교 임상시험연구 또는 전향적 비 무작위배정 비교임상시험연구는 없었다.

선정 기준에 맞는 다변량 분석이 1건 포함된 후향적 연구 11건을 확인하였다. 분석을 통해 이들 그룹에 배정된 여성들의 전체 생존과 무진행 생존이 유의하게 연장되었기 때문에, 현미경으로는 확인되지만 육안으로는 잔존 종양을 확인할 수 없는 완벽한 종양절제 수술이 예후에 중요한 것으로 확인되었다. 무진행 생존을 보고한 연구는 없었지만, 연구가 충분히 정리되어서 확실한 결론을 낼 수 있었다.

준 최적(>1cm) 종양절제와 최적의 종양절제(<1cm)를 비교하면, 종양 크기가 작은 그룹의 생존 추정치가 낮기는 하지만 통계학적으로 유의하게 우수했다. 잔존 종양 크기가 >2cm인 그룹과 <2cm인 그룹을 비교하면 전체 생존율은 유의하게 다르지 않았고 무진행 생존율에서는 근소한 차이가 있었다(전체 생존율과 무진행 생존율 각각의 위험비 (hazard ratio, HR) 1.65, 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) 0.82 - 3.31과 1.27, 95% CI 1.00 - 1.61, P = 0.05).

중요한 예후 요인은 통계학적으로 조정되었지만 선정 비뚤림(selection bias)이 특히 우려되는 후향적 연구의 특성 때문에 비뚤림 위험이 높았다.

모든 연구들이 치료 그룹 별 부작용, 삶의 질, 비용 효율성을 보고하지 않았고 만족할만한 수준이 아니었다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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