난소 과립층 세포종양 관리에 사용할 수 있는 효과적인 치료 방법이 있는가?

배경

난소 과립층 세포종양은 드문 난소 종양이다(전체 난소암의 2 - 5%). 난소 종양의 대부분은 난소 외부 표면에서 발생하지만, 과립층 세포종양은 에스트로겐 (주요 여성 호르몬)을 생산하는 난소 내 과립층 세포 (성끈 세포)에서 발생한다. 이 종양은 비교적 서서히 증식하여 1차 치료 후 10 - 15년 후에 재발하는 경우가 있다. 이러한 종양이 있는 여성이 임신하고자 하면 일반적으로 외과 의사는 질환이 있는 난소만을 절제한다. 그러나, 대부분의 여성에게서 이미 임신 여부가 관심이 아닌 폐경 전후에 과립막 세포 종양이 발병하기 때문에 표준적 치료는 난관, 난소 및 자궁을 절제하는 수술이다.

연구의 검토 과제

기존 연구에서는 수술 후 방사선요법 여부에 따른 화학요법 (다른 조합 방법)을 평가했다. 본 연구에서는 임신 가능성을 남겨 놓은 수술을 포함한 여러 가지 치료 방법이 난소 과립층 세포종양이 있는 여성의 생존에 미치는 효과를 조사하고자 했다.

주요 결과

(과립층 세포종양 진단을 받은 여성 535명이 포함된) 5건의 후향적 연구가 선정 기준을 충족했다.

(전체 생존 관점에서) 예후가 양호 요인을 확인하려는 2건의 시험에 의하면 환자가 림프절제를 받았는지, 보조 화학요법 또는 방사선요법을 받았는지에 관계없이 (그 수술이 내시경 또는 개복수술이었는지를 포함하여) 외과적 방법 간에 전체 생존에서 차이가 있다는 근거는 명확히 확인되지 않았다. 두 건의 시험에서는 여성 전체의 생존율만 보고되었고 1건에서는 전혀 보고되지 않았다.

한 건의 연구에서 수술 후 방사선요법을 받은 여성의 질환 재발 위험이 수술만 받은 여성보다도 낮다고 보고했다. 과적인 병기 판정이 중요할지는 모르지만, 3건의 연구에서는 보조 화학요법의 종류와 수술 형태가 질환 재발과 관련이 있음을 나타내는 명확한 근거는 없었다. 다른 1건의 연구에서는 질환이 있는 난관과 난소만을 절제하여 임신 가능성을 남겨놓는 수술을 받은 환자와 양측 난관과 자궁을 절제하는 기존 방법으로 수술을 받은 환자 간에 질환 재발의 차이는 확인되지 않았다. 전체 생존율이 높은 점을 고려하면 향후 임신을 희망하는 젊은 환자에게는 임신 가능성을 남겨놓는 수술이 중요한 치료 방법으로 고려될 수도 있다. 또한, 1건의 연구에서는 무발생 생존이 보고되지 않았다.

이들 5건의 연구에서는 독성 및 부작용 데이터가 충분히 보고되지 않았다. 다섯 건 중 삶의 질에 대해 보고된 것은 없었다. 모든 연구의 비뚤림 위험이 매우 높았다 (질이 낮음).

근거의 질

5건 모두 후향적 연구로 (과거의 결과를 조사한 것) 비뚤림 위험이 매우 높았다 (질이 낮음); 따라서 향후 연구에서는 성인 발생 난소 과립막 세포 종양에 관한 무작위 배정 비교 임상 시험 연구에서 현재의 근거를 조사해야 한다. 현재, 화학요법을 비교하는 3건의 무작위배정 비교임상시험연구가 진행 중 이다. 성끈 기질 종양에 가장 알맞은 화학요법을 찾는 연구로는 2가지 약제 (카보블라틴과 파클리탁셀)와 표준 화학요법 (블레오마이신, 에토포시드, 시스타플린)의 효과를 비교하는 무작위배정 비교임상시험 연구가 진행 중 이다.

전체적으로 본 연구 근거의 질은 낮고 이는 결과에 대한 신뢰성을 크게 낮출 수 있다. 이후 제공되는 근거에 따라 향후 연구가 크게 영향을 받을 것 같다. 성인 발병 난소 과립층 세포종양 환자에 대한 여러 가지 치료의 효과 및 안전성을 평가한 수준 높은 연구는 없었다. 여러 치료법에 관련된 독성 및 삶의 질을 평가하고 수술 형태별 안전성을 판단하기 위하여 이러한 시험이 필요하다. 대체로 현재의 근거는 실제 임상에서 변경하도록 권고할 만큼 확고하지 않다.

연구진 결론: 

한 건의 연구에서는 보조 방사선요법을 사용하면 재발이 적다고 했지만, 이 시험의 비뚤림 위험이 높아 결과를 신중히 해석해야 한다. 다섯 건의 소규모 후향적 연구를 평가한 뒤에는 난소 과립층 세포종양의 관리에 임신성 보존 수술을 포함한 여러 가지 수술 방법과 치료 방법, 또는 보조 화학요법과 방사선요법의 효과 및 안전성에 대해 명확한 결론을 내릴 수 없었다. 이용 가능한 근거는 극히 제한되어 있었고 연구의 근거의 질은 낮았다. 추가 연구를 통해, 우리가 평가한 효과에 영향을 미칠 수 있고 연구 결과가 바뀔 수도 있다.

이상적으로는, 이러한 의문을 풀기 위해서 국제적인 무작위배정 비교임상시험연구가 필요하다. 이 질환은 상대적으로 드문 질환으로, 대체로 예후가 양호하다. 무작위배정 비교임상시험 연구 실시에는 어려움이 있지만, 현재 진행 중인 시험 3건이 확인되어 있고 이 중 2건이 단군(single-arm) 시험이기는 하지만 이는 가능한 것으로 나타났다. 성끈 기질(sex cord stromal) 종양에 어떤 화학요법을 선택할 것인가 하는 의문에 대한 답을 주는 시험으로는 Gynaecological Oncology Group이 주도하는 카보플라틴(carboplatin) 및 파클리탁셀(paclitaxel)의 효과를 표준 블레오마이신, 에토포시드, 시스플라틴 요법과 비교하는 제 2단계 무작위 시험이 진행 중 이다. 이들 연구자들은 효과 예측 바이오 마커로서 인히빈 A(inhibin A) 및 인히빈 B의 효과도 조사하고 있다. 여러 가지 치료 방법에 수반되는 독성 및 삶의 질 뿐 아니라 보존적 수술 방법의 안전성을 평가하기 위한 추가 시험이 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

립층 세포종양(granulosa cell tumor)은 난소에 발생하는 희귀한 부인과 종양으로, 최초 진단 및 치료 이후 몇 년이 지나 재발한다. 근거에 기반하여 과립층 세포종양을 관리하는 것은 한계가 있으며, 표준 치료 방법도 없다. 젊은 여성을 대상으로 한 임신성 보존 수술 (fertility-sparing)을 포함한 수술이 기존의 표준 치료 방법이었다. 비 무작위 시험을 근거로 수술 후 보조요법(adjuvant treatment)이 실시되어 왔다. 기존에는, 블레오마이신(bleomycin), 에토포시드(etoposide), 시스플라틴(cisplatin)이 수술로도 관리되지 않는 진행성 또는 재발성 질환 치료에 사용되어 왔다.

목적: 

원발성(primary), 잔류성(residual), 재발성(recurrent) 성인 발병 난소 과립층 세포종양 관리를 위해 현재 사용하는 여러 가지 치료 방법의 효과 및 안전성을 평가한다.

검색 전략: 

2013년 12월까지의 Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRL), MEDLINE, EMBASE를 검색했다. 임상 시험 등록 목록, 학회 초록, 포함된 시험의 참고 문헌 목록도 검색했다.

선정 기준: 

(원발성 및 재발성) 성인 발병 난소 과립층 세포종양이 있는 여성을 대상으로 한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials), 준 무작위배정 비교임상시험연구 및 관찰연구를 검색했다. 비 무작위배정 비교임상시험연구에서는 다변량 분석(multivariate analysis)을 이용하여 기본 특성(baseline characteristics)을 조정한 시험을 포함시켰다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구자가 독립적으로 데이터를 추출하여 비뚤림 위험을 평가했다. 치료 방법 비교에 관한 연구는 이질적이어서 메타 분석에서 데이터를 통합하지 않았고 이질성 평가 방법은 불필요했다. 포함된 시험의 비뚤림 위험은 무작위배정 비교임상시험연구 평가에 사용된 6가지 중요한 항목과, 또 특별히 비 무작위배정 비교임상시험연구의 비뚤림 위험을 나타내기 위해 추가된 4가지 기준을 이용하여 평가했다.

주요 결과: 

본 리뷰에는 적절한 통계학적 방법을 활용하여 조정한 5건의 후향적 코호트 연구 (과립층 세포종양 진단을 받은 여성 535명)가 포함되어 있다.

(전체 생존 관점에서) 보다 나은 결과와 관련된 요인을 밝히기 위해 다변량 분석을 사용한 2건의 연구는 시험 참가자의 림프절제(lymphadenectomy) 여부나 보조 화학요법(adjuvant chemotherapy) 또는 방사선요법(radiotherapy)을 받은 사실과 관계없이 전체 생존에 대한 외과적 접근 방법 간의 차이에 관한 명확한 근거를 확인할 수 없었다. 두 건의 시험에서는 전체 참가자의 통합 생존율이 보고되었으나 1건에서는 전혀 없었다.

한 건의 연구에서 수술 후 방사선 요법을 받은 여성의 재발 위험이 수술만 받은 여성보다 낮았다 (조정 후 위험 비(adjusted hazard ratio) 0.3, 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) 0.1 - 0.6, P값 0.04). 세 건의 연구에 의하면 수술 시기가 중요할 수도 있다는 사실 외에 보조 화학요법의 종류와 실시 여부 또는 수술이나 외과적 접근 방법에 따라 재발에서 차이가 있다는 근거도 없었다. 한 건의 연구에서는 임신 가능성 보존 수술과 기존 수술 간에 재발 차이를 입증하는 명확한 근거도 기술하지 않았다. 한 건의 연구에서는 무재발 생존에 관해서도 보고하지 않았다.

다섯 건의 연구에서는 독성 및 부작용에 관한 보고가 미흡했다. 다섯 건 모두 삶의 질에 관해 보고하지 않았다. 모든 연구에서 비뚤림 위험이 높았다.

역주 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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