암 환자의 혈전 장기 치료를 위한 항응고제(혈액희석제)

배경

암 환자에서는 혈전이 생길 위험이 높고 혈액희석제(항응고제)에 대한 반응이 다른 질환자들과는 다르게 나타날 수 있다.

연구의 특징

심부정맥혈전증(deep venous thrombosis, 다리의 혈전) 또는 폐혈전증(폐의 혈전) 확진을 받은 암 환자에게 여러 혈액희석제를 장기적으로 투여하는 경우 혈전 재발에 미치는 효과에 관한 임상시험 확인을 위해 학술논문 데이터베이스를 검색하였다. 암에 대한 치료법과 관계없이 고형종양 또는 혈액암이 있는 성인과 어린이에 대한 시험을 모두 포함하였고, 생존율, 혈전재발, 출혈, (혈액응고와 관계있는) 혈중 혈소판농도와 정맥염후증후군(장기 혈전의 합병증)을 검토하였다. 2013년 2월 현재의 근거이다.

주요 결과

암 환자 총 1,981명을 대상으로 한 10건의 연구를 확인하였다. 연구에서는 저분자량헤파린(주사용 혈액희석제)이 비타민 K 길항제(경구 혈액희석제)보다 혈전 재발을 낮추는 효과가 우수한 것으로 확인되었다. 이용 가능한 데이터에 의하면 두 약제가 사망 및 출혈 부작용에 미치는 효과는 같다고 한다.

근거의 질

타당한 것으로 보이는 몇몇 연구는, 필요한 데이터가 누락되어 있어 제외하였다. 혈전 재발에 관한 근거의 질은 중간 정도, 사망률과 출혈에 관한 근거의 질은 낮다고 판단한다.

연구진 결론: 

암 환자에 대한 정맥혈전색전증 장기치료에서, 저분자헤파린은 비타민 K 길항제에 비해 정맥혈전색전증을 감소시키지만, 사망률을 낮추지는 못한다. 정맥혈전색전증이 있는 암 환자에 대해 장기적으로 저분자량 헤파린과 경구 항응고제 치료 중 어느 치료를 시작할지를 결정할 때에는 이득과 위해를 따져보고 중요한 성과지표나 대체치료전략에 관한 환자의 가치관이나 선호도를 종합적으로 고려해야 한다.

전체 초록 읽기
배경: 

암은 항응고제(anticoagulant) 투여를 받는 환자 등에서 혈전색전증(thromboembolic event)의 위험을 높인다.

목적: 

암 환자의 정맥혈전색전증(venous thromboembolism) 장기치료에 사용하는 저분자량헤파린(low molecular weight heparin; LMWH)과 경구 항응고제의 효과 및 안전성을 비교한다.

검색 전략: 

암 환자에 대한 항응고요법에 관한 다음 연구들을 포괄적으로 검색하였다.1. 2013년 2월 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, 2012년 제 12호), MEDLINE과 EMBASE를 전자검색.2. 학회 자료집을 수기검색.3. 포함된 연구의 참고문헌 목록 검색.4. PubMed의 ‘관련인용(related citation)’ 기능을 이용한 검색5. clinicaltrials.gov 사이트에서 현재 진행 중인 연구를 검색

선정 기준: 

증상이 있고 객관적으로 진단된 정맥혈전색전증이 있는 암 환자에서 저분자량헤파린(LMWH) 장기치료와 경구 항응고제(비타민 K 길항제[vitamin K antagonist] 또는 지멜라가트란 [ximelagatran])치료를 비교한 무작위임상시험연구(randomized controlled trials; RCTs)를 선정

자료 수집 및 분석: 

표준화된 데이터양식을 이용하여 방법론적 질, 시험 참가자, 중재, 그리고 관심 있는 성과지표(outcome) 즉 생존, 재발성 정맥혈전색전증, 대량출혈, 경미한 출혈, 혈소판감소증(thrombocytopenia), 및 정맥염후증후군(postphlebitic syndrome)에 관한 데이터를 추출하였다. GRADE 방법에 따라 성과지표 수준에서 근거의 질을 평가하였다.

주요 결과: 

확인된 9,559건의 인용 중 암 환자 1,981명에 관한 데이터를 보고한 10건(보고 11건)의 RCT 연구를 타당하다고 판단하였다. 암 환자가 연구 하위그룹에 포함되었으나 이들에 관한 성과지표(outcome)를 보고하지 않은 14건의 연구는 제외하였다. 저분자량헤파린와 비타민 K 길항제를 비교한 7건의 RCT 연구를 대상으로 한 메타분석에서는 생존율에 관해 통계학적으로 유의한 이득이 확인되지 않았으나(위험비[hazard ratio, HR] 0.96; 95% 신뢰구간[confidence interval, CI] 0.81-1.14), 정맥혈전색전증은 통계학적으로 유의하게 감소하였다(HR 0.47; 95% CI 0.32-0.71). 나머지 성과지표인 대량출혈(RR 1.07; 95% CI 0.52-2.19), 경미한 출혈(RR 0.89; 95% CI 0.51-1.55), 혈소판감소증(RR 0.98; 95% CI 0.57-1.66) 각각에 대해서는 비타민 K 길항제에 비해 저분자량헤파린의 이득 또는 위해 효과를 모두 배제할 수 없었다. 사망률, 과다출혈 및 경미한 출혈에 관한 근거의 질은 낮았고, 정맥혈전색전증 재발에 관한 근거의 질은 중간 정도라고 판단한다.

다비가르탄(dabigartan)과 비타민 K 길항제를 비교한 1건의 RCT 연구에서는 2가지 약 모두의 이득 또는 위해를 배제할 수 없었다. 지멜라가트란 24 mg을 1일 2회 18개월간 투여하는 항응고요법을 6개월간 연장 또는 연장하지 않는 경우를 비교한 1건의 RCT 연구에서는 정맥혈전색전증, 사망률 및 경미한 출혈 감소효과에 관한 이득과 위해 모두를 배제할 수 없었다. 이드라파리눅스(idraparinux)를 3개월 또는 6개월간 주 1회 피하주사하는 방법과 표준치료(비경구 항응고제에 이어서 와파린[warfarin] 또는 아세노쿠마롤[acenocoumarol])와 비교한 1건의 RCT 연구에서는 6개월 시점에서 정맥혈전색전증 재발이 감소하는 것으로 나타났으나(HR 0.39; 95% CI 0.14-1.11), 사망율(HR 0.99; 95% CI 0.66-1.48) 및 과다출혈(RR 1.04; 95% CI 0.39 - 2.83)에 대한 이득과 위해는 모두 배제할 수 없었다.

역주 

Translated by 코크란연합 한국지부

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