초기 상피난소암 수술 후 (보조) 화학요법

문제점

난소암 초기 치료는 암 조직을 제거하는 수술이다. 수술은 질환 단계를 결정할 수 있다. 난소암 수술을 통해 창자(대망, omentum)에 붙어 있는 지방 에이프론 뿐 아니라 자궁, 나팔관과 난소를 제거하고 복부 수액(abdominal fluid), 골반 및 유사 대동맥(para-aortic) 림프절, 골반과 구불 창자 주위 도량(paracolic gutter) 주위의 벽과 횡격막을 샘플링할 수 있으면 가장 좋다. 난소암은 1, 2 또는 3 등급 (잘 분화됨, 적당히 분화됨 또는 제대로 분화되지 않음)으로 분류하며, 잘 분화된 난소암 (1 등급)의 예후가 가장 양호하다. 대부분의 여성들은 난소암 수술 후에 백금이 함유된 약으로 보조 (추가) 화학요법을 받도록 제안을 받는다. 그러나, 과거에는 치료에 따른 합병증 위험이 생존 편익보다 클 수 있었기 때문에 Ia와 Ib기 여성들에게 통상적인 화학요법을 제안하지 않았다.

본 연구는 보조 화학요법을 받은 초기 난소암 여성들이 그렇지 않은 여성들보다 오래 살고 최초 치료 후의 재발에 이르는 시간도 길다는 점을 확인한 기존 코크란 연구의 개정 본 이다.

우리가 한 일

초기 난소암으로 진단을 받아 수술받은 이후의 보조 화학요법과 관찰 방법을 비교한 무작위배정 비교임상시험연구를 포함시켰고, 적절한 연구 결과를 통합했다.

우리가 확인한 근거

2015년 3월 24일 까지 문헌을 검색하여, 초기 난소암 환자 1,277명이 포함된 5건의 시험을 본 연구에 포함시켰으며, 4건의 양질의 시험으로부터 데이터를 활용했다. 대부분의 여성(95% 이상)이 난소암 I기 였다. 본 개정 본에서, 우리는 이미 본 연구에 포함된 10년 사후 관리 결과에 관한 발표 자료 1건을 확인하였으나, 새로운 시험을 확인하지 못 했다. 리는 초기 난소암으로 진단을 받아 암 제거 수술과 질병 단계를 확정한 이후 보조 화학 요법을 받은 여성들이 보조 화학요법을 받지 않은 여성들(관찰 그룹)보다 10년 내에 사망할 위험이 낮으며 치료 후 10년 내에 암이 재발할 위험이 낮다는 질 높은 근거를 확인했다(Cates plot 그림 4 - 7). 질환 위험이 높은 여성들은 보조 화학요법을 통해 이득을 더 많이 볼 수 있다는 질 낮은 근거가 있지만, 우리는 다른 초기 단계의 질환에 대한 생존 편익을 제외할 수 없었다. 화학요법에는 부작용이 있을 수 있지만, 화학요법을 받은 그룹과 관찰 그룹 간의 부작용과 장기적인 위험을 비교할만한 데이터는 충분하지 않았다.

연구의 의미

초기 난소암에서, 보조 화학요법은 보조 화학요법을 하지 않는 방법에 비해 생존을 개선하고 난소암 재발 위험을 낮춘다 따라서, 초기 난소암 보조 화학요법을 모든 여성에게 실시하는 점을 고려해야 한다. 그러나, 저 위험 초기 난소암 환자가 보조 화학요법을 통해 이득을 받는지는 확실하지 않고, 보조 화학요법을 사용하기로 하는 결정은 이러한 불확실성과 부작용에 대한 불확실성을 고려해야 한다.

연구진 결론: 

백금 기반 보조 화학요법은 초기(FIGO I/IIa 단계) 상피난소암 여성 환자의 생명 연장에 효과적이라는 근거의 질은 높다. 그러나 낮음 - 중간 정도의 위험이 있는 초기 질환 단계의 여성이 고 위험 질환 여성만큼 보조 화학요법으로부터 이득을 보는지는 확실하지 않다. 이러한 여성들에게 보조 화학요법을 실시하는 결정은 이러한 불확실성 및 부작용에 대한 불확실성을 고려하여 내려야 한다. 질환 위험이 낮은 여성들의 치료는 개인의 요인을 고려하여 개인별로 맞추어져야 한다.

전체 초록 읽기
배경: 

본 연구는 Cochrane Database of Systematic Review 2009년 제 1호에 처음 게재된 연구의 2차 개정 본 이다. 매년 세계적으로 200,000명 이상의 여성이 상피난소암(epithelial ovarian cancer)로 진단받는다. 여성의 10% - 20%는 치유 가능성이 높은 초기에 진단을 받는다. 이 질환 초기(I기와 IIa기)에서의 치료는 질환을 제거하는 수술을 포함하고 있으며, 이후에 화학요법(보조 화학요법, adjuvant chemotherapy)을 실시한다. 가장 규모가 큰 보조 화학요법 임상 시험에서 백금 기반 화학요법(platinum-based chemotherapy) 전체 생존에 이득이 있는 것으로 확인되었다; 그러나, 예후가 상이한 여성들로 구성된 하위 그룹에서 이러한 치료 방법의 형태와 정확한 효과를 정의할 필요가 있다.

목적: 

초기 상피난소암의 보조 화학요법에 관한 근거를 체계적으로 검토하여, 수술 이후 보조 화학요법이 수술 후 관찰을 하는 방법보다 생존 이득(survival advantage)이 있는지를 결정하고; 조직학적 하위 형태(histological subtype) 또는 외과적 단계(surgical staging)를 기준으로 상이한 예후를 보이는 임상적 하위 그룹의 여성들이 화학요법을 통해 어느 정도 이득을 보는지를 결정한다.

검색 전략: 

Cochrane Gynaecological Cancer Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015년 제 3호), MEDLINE (1948년 - 2015년 3월 제 5주) 및 EMBASE (1980년 - 2015년 제 14주)를 이용하여 전자 검색을 실시했다. Free text 및 medical subject headings (MeSH)을 이용한 검색 방법을 개발했다. 또, 관련 가능성이 있는 연구를 찾기 위해 임상 시험 등록과 포함된 연구의 참고 문헌 목록도 검색했다.

선정 기준: 

개복수술(laparotomy)에서 상피난소암 초기 (I/IIa기)로 확인된 여성에 대한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)를 선정했다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 연구자가 독립적으로 포함된 무작위배정 비교임상시험연구로부터 데이터를 추출하여 시험의 질을 평가했다. 제 3저자와 협의하여 의견 차이를 해결했다. 하위 그룹 분석을 포함한 메타 분석에서 무작위 효과 방법(random-effects methods)을 사용했다.

주요 결과: 

기존 코크란 연구에는 여성 1,277명을 대상으로 한 5건의 무작위배정 비교임상시험연구가 포함되어 있었다. 본 2015년 개정 본 에서는, 선정 기준을 충족한 새로운 연구가 없었으나, 이전에 포함된 연구(ICON 1)와 관련된 만기 데이터(mature data, 10년 사후 관리)가 있는 문헌을 추가했다.

네 건의 시험을 메타 분석하여, 비뚤림 위험이 낮다고 판단했다. 대부분의 시험 참가자 (〉95%)가 난소암 I기 였다. 세 건의 시험에서 나온 5년간의 데이터 메타 분석에 의하면, 백금 기반 화학요법을 받은 여성은 받지 않은 여성에 비해 전체 생존이 양호했다 (위험비 (hazard ratio, HR) 0.71, 95% 신뢰 구간 (confidence interval, CI) 0.53 - 0.93; 여성 1,008명, 연구 3건; I² 통계=0%; 근거의 질이 높음). 마찬가지로 4건의 시험의 데이터를 5년간 메타 분석한 바에 따르면, 보조 화학요법을 받은 여성 쪽이 그렇지 않은 여성에 비하여 무진행 생존이 양호했다 (HR 0.67, 95% CI 0.53 - 0.84; 여성 1,170명, 연구 4건; I² 통계=0%; 근거의 질이 높음). 이러한 결과는 10년 간의 전체 생존 및 측정치와 무진행 생존의 HR 측정치가 각각 0.72 (95% CI 0.57 - 0.92; 여성 925명, 연구 2건)와 0.67 (95% CI 0.53 - 0.83; 여성 925명, 연구 2건)로 시간이 갈수록 근거가 탄탄했다. 10년 사후 관리에서 사망 위험은 보조 화학요법 그룹이 우수했으며 (0.76, 95% CI 0.62 - 0.94; 여성 923명, 연구 2건; I² 통계= 0%), 진행 위험(risk of progression)에 관한 결과도 마찬가지였다(상대위험도 (relative risk, RR) 0.72, 95% CI 0.60 - 0.87; 여성 925명, 연구 2건; I²통계 = 0%). 질환 위험이 높은 여성들은 보조 화학요법으로 최대의 이득을 볼 수 있으나, 근거의 질은 낮았다. 그러나, 하위 그룹 분석에서는 저 위험 질환 또는 최적 단계의 질환의 생존 이득이 확인되지도 제외되지도 않았다. 화학요법 그룹과 관찰 그룹 간의 부작용과 장기적인 위험을 비교할만한 데이터는 충분치 못 했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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