심부전 치료를 위한 운동을 기반으로 한 재활

배경

심부전이 있는 사람들은 운동 능력이 현저히 감소하며, 이는 그들의 일상적 활동, 건강과 관련된 삶의 질, 궁극적으로는 입원율과 사망에 좋지 않은 영향을 끼친다.

연구의 특

18세 이상 성인 심부전 환자에 대한 운동을 기반으로 한 치료 효과를 아무 운동도 하지 않았을 때와 비교하여 관찰한 무작위배정 비교임상시험연구(대조 중재 또는 무 중재를 포함한 두 가지 이상의 중재에 참가자를 무작위로 배정하여 비교한 시험)에 관한 과학적 문헌을 검색했다. 본 개정 연구의 선정 기준을 박출률 감소로 인한 심부전(HFREF 또는 ‘수축기 심부전') (박출률은 심장이 pumping을 잘 하고 있는지를 측정함)과 박출률 보전으로 인한 심부전(HFPEF 또는 ’확장기 심부전') 까지로 확대했다. 현재 2013년 1월까지 검색했다.

주요 결과

4740명을 대상으로 한 33건의 무작위배정 비교임상시험연구를 확인했다. 본 개정본 에서 확인된 결과는 기존 코크란연구 (2010년) 결과와 일치하며, 운동을 기반으로 한 재활의 중요한 편익은 운동을 하지 않는 방법에 비해 심부전으로 인한 입원 위험을 줄이고 건강과 관련한 삶의 질을 개선하는 것으로 확인되었다. 건강과 관련한 삶의 질에 관한 결과는 연구마다 달랐다. 대부분의 근거는 HFREF 환자의 운동 기반 재활을 지지하고 있으며, 본 개정 본은 더 큰 위험(New York Heart Association class IV)과 노인, HFPEF 환자및 가정을 기반으로 한 세팅에서 진행되는 보다 많은 프로그램에 대한 광범위한 근거를 확인했다. 운동 연습 프로그램이 장/단기적 모두 사망 위험을 높인다는 단점이 있다는 근거는 확인하지 못 했다. 운동을 기반으로 한 재활이 비용 효율적이라는 점을 확인한 경제적 근거가 일부 확인되었다. HFPEF 환자에 대한 운동 연습 효과와 가정을 기반으로 한 운동 재활 프로그램만의 비용과 효과를 보다 잘 이해하기 위한 추가 근거가 필요하다.

근거의 질

전체적으로 포함된 연구에서는 방법론 보고가 없어서 방법론적 질과 비뚤림 위험을 평가하기 곤란하다.

연구진 결론: 

본 코크란연구 개정 본은 무 운동 대조 그룹에 비해, 운동을 기반으로 한 재활을 실시하면 단기적으로는(12개월 사후 관리 까지) 모든 원인으로 인한 사망 위험을 높이거나 낮추지는 않지만, 병원 입원 위험을 낮추고 건강과 관련된 삶의 질을 중요하게 개선한다는 기존 연구 결과를 지지한다. 본 개정 연구에서는 운동이 장기적으로 사망을 줄이며, 운동으로 인한 편익이 연령, 성별 및 심부전 중증도를 포함한 참가자들의 특징과 일치할 것 같다는 근거를 제시한다. 본 연구에서 확인된 소규모 근거인, 가정을 기반으로 한 세팅에서 재활이 제공되었을 때에만 HFPEF에서의 운동의 장점이 있다는 점을 확인하기 위해 무작위배정 비교임상시험연구를 추가로 실시할 필요가 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

기존 체계적 연구들과 메타 분석에서는 심부전(heart failure) 환자의 운동 능력에 맞춘 운동을 기반으로 한 재활(exercise-based rehabilitation)이 긍정적인 효과가 있음을 계속 제시하고 있다; 그러나, 심부전 치료에서 운동을 기반으로 한 재활의 효과가 건강과 관련된 삶의 질, 사망과 병원 입원에 미치는 효과의 규모는 확실하지 않다. 본 연구는 2010년 발표된 기존 체계적 코크란연구의 개정본이다.

목적: 

운동을 기반으로 한 재활이 심부전 환자의 사망, 입원, 이환율 및 건강과 관련된 삶의 질에 미치는 효능을 결정한다. 박출률 감소로 인한 심부전(heart failure due to reduced ejection fraction, HFREF 또는 수축기 심부전) 뿐 아니라 박출률 보존으로 인한 심부전(heart failure due to preserved ejection fraction, HFPEF 또는 확장기 심부전)으로 선정 기준을 확장했다.

검색 전략: 

기존 코크란연구를 재검색했다. 2008년 1월 - 2013년 1월 까지 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013년 제 1호)를 검색했다. 또, MEDLNE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL (EBSCO)과 PsycINFO (Ovid) (2008년 1월 - 2013년 1월)를 검색했다. Web of Science, 체계적 연구와 시험 등록의 목록도 일일이 검색했다. (Controlled-trials.com과 Clinicaltrials.gov)

선정 기준: 

6개월 이상 사후 관리한 운동을 기반으로 한 중재를 일상적인 임상 의료서비스가 포함된 무 운동 대조그룹과 비교한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)를 선정했다. 처음에는 18세 이상 성인으로 시험 대상 인구를 정하였으나 HEREF와 HFPEF가 있는 환자들에게까지 확대했다.

자료 수집 및 분석: 

2명의 연구자가 독립적으로 확인된 모든 연구를 조사하고 타당성 없는 연구는 제외했다. 타당한 것으로 보이는 시험은 전문을 입수했다. 연구자 1명이 독립적으로 포함된 시험들로부터 데이터를 추출하고 비뚤림 위험을 평가했다; 다른 연구자가 데이터를 확인했다.

주요 결과: 

심부전 환자 4,740명을 대상으로 한 33건의 시험을 포함시켰으며, 환자 대부분은 HFREF로 New Youk Heart Association 분류의 II와 III에 속했다. 가장 최근의 개정 본 에서 14건의 연구를 새로 확인했다. 전체적으로 포함된 연구의 비뚤림 위험은 중간 정도였다. 사후 관리 기간이 1년 미만인 시험에서는 운동을 기반으로 한 재활과 무 운동 대조그룹 간에 총 사망에서 차이가 없었다(시험 25건, 참가자 1,871명: 위험비(risk ratio, RR) 0.93; 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI) 0.69 - 1.27, 고정 효과 분석(fixed-effect analysis)). 그러나, 사후 관리 기간이 1년 이상인 시험에서는 운동을 기반으로 한 재활 그룹에서 사망이 줄어드는 경향이 있었다(시험 6건, 참가자 2,845명: RR 0.88; 95% CI 0.75 - 1.02, 고정 효과 모델). 대조그룹에 비해, 운동 그룹에서 전체 입원(시험 15건, 참가자 1,328명: RR 0.75; 95% CI 0.62 - 0.92, 고정 효과 분석)과 심부전 특이적 입원(시험 12건, 참가자 1,036명: RR 0.61; 95% CI 0.46 - 0.80, 고정 효과 분석) 비율이 낮았다. 또, 운동을 하면 질환 특이적 건강 관련 삶의 질 측정치(disease specific health-related quality of life measure)인 Minnesota Living with Heart Failure questionnare가 임상적으로 중요하게 개선되었다(연구 13건, 참가자 1,270명: 평균 차이(mean differencem MD); -5.8점; 95% CI -9.2 to -2.4, 무작위 효과 분석(random-effects analysis)). 그러나, 모든 연구에서 이 결과는 통계학적으로 차이가 컸다. 단일 변량 메타 회귀 분석(univariate meta-regression analysis)을 통해 이러한 편익들은 참가자의 연령, 성별, 좌심실 기능부전(left ventricular dysfunction), 심장 재활 형태(운동만 하는 방법 대 포괄적 재활), 평균 운동 중재 용량, 사후 관리 기간, 전체적인 비뚤림 위험과 시험 공표일과는 별개라는 점을 확인했다. 포함된 연구 중에서, 가정을 기반으로 한 세팅에서 운동 기반 재활만을 실시하면 HFPEF 환자들에게 효과가 있음을 지지하는 소규모 근거를 확인했다(시험 5건, 참가자 521명). 한 건의 연구에서는 대조 그룹의 1인당 비용 U$3,277에 비해 운동 그룹에서는 평균 의료서비스 비용이 추가된다고 보고했다. 두 건의 연구에서는 질에 맞춘 생존 기간(quality-adjusted life years)과 보호 생존 기간(life-years saved)이라는 관점에서 운동을 기반으로 한 재활이 자원을 비용 대비 효율적으로 사용할 가능성이 있다고 보고했다.

역주: 

코크란연합 한국지부에서 번역하였다.

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