성인 만성심부전 환자를 위한 퇴원 후 임상서비스 조직

만성심부전은 주로 노인에게 발생하는 심각한 질환이다. 인구집단 노령화에 따라 발생률이 증가하고 응급입원과 사망의 위험이 높아진다. 본 연구는 기존연구 이후 발표된 임상시험을 포함한 기존연구의 개정본이다.

거의 6,000명의 환자를 대상으로, 만성심부전 환자의 퇴원 이후 관리를 위한 여러 방식의 의료서비스를 테스트한 25건의 임상시험을 조사했다. 약 1/3의 시험에서는 보고의 질을 분명히 알 수는 없었으나, 대부분 질이 높은 것으로 보여 그 결과를 신뢰할 만하다.  이 시험들을 세 가지 모델로 분류했다: 1) 대체로 전문간호사들이 전화와 가정방문을 통해 환자를 집중적으로 모니터하는 사례관리 중재; 2) 만성심부전 전문병원에서의 사후관리를 포함한 병원 중재; 3) 종합적 중재(팀을 구성하여 입원과 퇴원 후 가정관리를 연결하는 총괄적인 접근). 가능한 경우, 연구결과를 통합하여 많은 수의 환자들에게 미치는 전체적인 효과를 확인했다.

사례관리 중재를 보고한 연구는 17건이었다. 일상적 중재를 받은 환자들보다 사례관리 중재를 받은 환자들의 경우에 퇴원 후 1년에 모든 원인으로 인한 사망이 적었다. 몇 안 되는 보고이지만, 심부전과 관련된 사망은 그룹 간에 실제로 차이가 없었다는 보고가 있었다.  사례관리 중재를 받은 환자는 퇴원 6개월 후에 심부전으로 인해 재입원할 가능성도 낮은 것 같다. 이러한 보고를 한 연구들의 디자인이 유사하지 않아 데이터 통합을 통해 강력한 결론을 도출하지는 못했지만, 사례관리 중재시 퇴원 1년 후에도 심부전으로 재입원할 가능성은 낮아지는 것 같다. 이들은 또한 일상적 의료서비스를 받은 환자들보다 퇴원 1년 후에 어떤 원인이로든 입원할 가능성도 낮은 것 같다. 전문간호사와의 전화통화를 통한 사후관리는 보다 성공적인 프로그램에 공통적으로 나타나는 양상이다.

여섯 건의 연구에서는 심부전병원 관리를 살펴보았는데, 병원에 다닌 환자와 일상적 의료서비스를 받은 환자들 간에 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 재입원에서 실제로 차이가 없음을 확인했다. 종합적인 중재를 관찰한 연구는 2건뿐이었다. 일상적 의료서비스를 받은 그룹보다 종합적인 중재를 받은 그룹에서 모든 원인으로 인한 사망이 약간 적었으며, 실제로 종합적인 의료서비스를 받는 환자들에게서 모든 원인으로 인한 재입원 및 심부전과 관련된 재입원이 적었다.

중재에 관련된 부작용을 보고한 연구는 없었다.

연구진 결론: 

현재 시점에서는, 만성심부전으로 인해 과거 입원한 적이 있는 환자들에게 심부전 전문간호사들이 주도하는 사례관리 중재를 실시하면 12개월 사후관리 시점에 만성심부전과 관련된 재입원, 모든 원인으로 인한 재입원 및 모든 원인으로 인한 사망이 줄었다는 근거가 있다.  사례관리형 중재의 내용중 최적의 요소가 무엇인지 단정하기는 어렵지만, 전문 간호사들이 전화로 하는 사후관리가 일반적이다.

종합적 중재는 만성심부전과 모든 원인으로 인한 재입원을 줄이는데 효과적이다. 만성심부전 병원에서의 사후관리를 주요요소로 하는 중재에 대한 긍정적인 근거는 현재로서는 제한적이다.

전체 초록 읽기
배경: 

만성심부전(chronic heart failure, CHF)은 흔히 보는 중한 질환으로, 잦은 입원치료를 필요로 한다. 만성심부전 환자를 위한 다양한 질병관리 중재(임상서비스 조직 중재) 방법이 제시되고 있다.

목적: 

만성심부전 환자를 위한 질병관리 중재의 효과를 평가한 기존연구를 개정한다.

검색 전략: 

본 개정연구에서는 다음 데이터베이스를 검색했다: The Cochrane Library (2009년 제 1호)에 게재된 CENTRAL (the Cochrane Central Register of Controlled Trials)과 DARE; MEDLINE (1950년-2009년 1월); EMBASE (1980년-2009년 1월); CINAHL (1982년-2009년 1월); AMED (1985년-2009년 1월). 기존연구에서는 (개정본은 아님) 다음도 검색했다; Science Citation Index Expanded (1981년-2001년); SIGLE (1980년-2003년); National Research Register (2003년)와 NHS Economic Evaluations 데이터베이스 (2001년). 기존연구 및 개정본에 포함된 연구의 참고문헌 목록도 검색했다.

선정 기준: 

만성심부전 환자에 특화된 질병관리 중재를 일상적인 의료서비스와 비교하고 사후관리 기간이 최소 6개월인 무작위대조시험(randomized controlled trials; RCTs)을 선정했다.

자료 수집 및 분석: 

최소 2명의 연구자가 독립적으로 데이터를 추출하고 연구의 질을 평가했다. 필요한 경우 추가정보를 얻기 위해 저자들을 면담했다. 데이터를 분석하여 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)으로 한 교차비(odds ratio, OR)를 제시했다.

주요 결과: 

스물다섯 건의 시험(5,942명)이 포함되었다. 질병관리 중재는 다음과 같이 분류했다: (1) 사례관리 중재(퇴원 후 자주 전화를 통한 사후관리와 가정방문으로 환자를 집중 모니터링한다); (2) 병원 중재(만성심부전 병원에서 사후관리) (3) 종합적(multidisciplinary) 중재(팀을 통해 입원시와 퇴원 이후 가정에서의 관리를 연결하는 총괄적 접근). 시험마다 제공되는 ‘일상적 돌봄’의 형태가 다른 것처럼 중재의 내용, 강도와 중재기간도 다양하다.

사례관리 중재의 경우 12개월 사후관리 동안 모든 원인으로 인한 사망은 감소하였으나(OR 0.66, 95% CI 0.47-0.91), 6개월 사후관리에서는 차이가 없었다. 만성심부전 또는 심혈관계 원인으로 인한 사망은 줄지 않았다. 그러나, 사례관리형 중재를 실시하면 6개월(OR 0.64, 95% CI 0.46-0.88, P=0.007)과 12개월(OR 0.47, 95% CI 0.30-0.76) 사후관리에서 만성심부전과 관련된 재입원은 감소했다. 이러한 중재가 모든 원인으로 인한 입원에 미치는 영향은 6개월 시점에서는 뚜렷하지 않으나 12개월 시점에서는 확실했다(OR 0.75, 95% CI 0.57-0.99, I²=58%).  

만성심부전 병원 중재(6개월과 12개월 사후관리)에서는 모든 원인으로 인한 사망, 만성심부전과 관련된 입원 및 모든 원인으로 인한 재입원이 감소했으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 

종합적 중재를 살펴본 2건의 연구에서 사망은 감소하지 않았다. 그러나, 모든 원인으로 인한 재입원과 만성심부전과 관련된 재입원은 모두 감소했다(OR 0.46, 95% CI 0.46-0.69와 0.45, 95% CI 0.28-0.72 각각의). 

역주: 

코크란연합 한국지부에서 번역하였다.

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