경막천자후두통(post-dural puncture headache; PDPH) 예방을 위한 약물요법

요추천자는 의료진이 진단 목적으로(예: 뇌수막염[meningitis] 또는 지주막하출혈[subarachnoid hemorrhage]의 진단) 척추 하단에 바늘을 삽입하여 뇌척수액(cerebrospinal fluid) 시료를 채취하는 침습적인 처치이다. 이는 또한 (국소 마취를 위한) 마취제와 진통제, 화학요법 제제나 방사선학적 검사를 위한 조영제(contrast agents) 주입에도 사용된다.

PDPH는 요추천자의 가장 흔한 합병증이다. 강도가 일정한 두통(constant headache)이 나타나는데, 똑바로 선 자세에서는 악화되고, 누우면 개선되며 5-7일이 경과하면 저절로 사라진다. 과거에는 이를 예방하기 위해, 요추천자 중에 또는 그 직후에 몇 가지 중재를 시행하였으나, 특히 약물적 중재의 임상적 효과는 아직 확실하지 않다. 따라서 본 연구의 목적은 어린이와 성인의 PDPH를 예방하기 위해 투여하는 약물들의 효과를 알아보고자 하는 것이다.

총 1,611명의 참가자를 대상으로 7가지 약물(모르핀의 경막외공간 및 척수강 주입, 펜타닐 척수강 주입, 카페인 경구투여, 인도메타신 직장삽입, 코신트로핀 정맥주사, 아미노필린 정맥주사와 덱사메타손 정맥주사)을 평가한 10건의 RCT 연구를 포함시켰다. 경막외공간으로 모르핀을 투입한 경우와 코신트로핀 정맥투여한 경우는 척추천자 후 PDPH를 호소하는 참가자수를 줄이는데 위약보다 효과적임이 입증되었다. 아미노필린을 투여해도 무중재에 비해 척추천자 후 PDPH가 생기는 참가자수가 감소했다. 덱사메타손을 투여하면 제왕절개수술을 위한 척수마취 후 PDPH의 발생위험이 위약보다 증가했다.

또한 모르핀 투여시 가려움증, 구역과 구토 같은 부작용이 생기는 참가자수가 증가했다. 다른 중재들(펜타닐, 카페인, 인도메타신과 덱사메타손)의 효과에 관해서는 결론을 내릴 만한 근거가 없었다.

다른 RCT 연구들은 다양한 약물 및 성과지표 또는 인구집단을 평가하였기 때문에, 상이한 용량의 카페인과 위약을 비교한 1건의 연구에서만 하위그룹의 데이터 통합을 할 수 있었다.

포함된 모든 RCT 연구들이 상이한 약물, 상이한 용량, 상이한 성과지표 또는 상이한 환자의 기본특징들을 평가했기 때문에, 메타분석(데이터의 통합)을 할 수 없었다.

비뚤림 위험을 적절히 평가하기 위한 정보가 부족하고, 포함된 연구의 참가자 수가 적기 때문에 이들 결론은 신중히 해석되어야 한다.

연구진 결론: 

요추천자 후, 특히 경막외마취를 하려다 의도치 않게 경막을 천자한 산부인과 환자들 같은 PDPH 고위험군에서 모르핀이나 코신트로핀을 투여하면, 위약에 비해 두통을 호소하는 환자수 감소에 효과적이었다. (미리 일정을 정해 시행하는) 예정제왕절개술(elective cesarean section)을 받은 환자에서 아미노필린 투여시 무중재에 비해 PDPH 발생자 수가 감소했다. 덱사메타손 투여시에는 제왕절개술을 위한 척수마취 후 PDPH 위험이 위약에 비해 높아졌다. 또, 모르핀을 투여하면 부작용(가려움증, 구역과 구토)을 호소하는 참가자수가 늘었다.

기타 평가약물(펜타닐, 카페인, 인도메타신과 덱사메타손)에 대해서는 결론에 이를만한 근거는 없다.

비뚤림 위험을 정확히 평가할 정보가 부족하고 샘플수가 작은 소규모 연구이기 때문에 이러한 결론은 매우 신중하게 해석되어야 한다.

전체 초록 읽기
배경: 

경막천자후두통(post-dural puncture headache, 요추천자후두통 또는 척수천자후두통, PDPH)은 진단이나 치료 목적으로 요추천자(lumbar puncture)를 시행하거나 의도치 않게 경막을 천자한 후 수반되는 가장 흔한 합병증 중 하나이다. 진료 시 예방적으로 여러 약물요법이 사용되고 있으며, 일부 약물은 임상시험도 거쳤으나, 그 효과에 대하여는 아직도 불확실한 부분이 있다.

목적: 

성인과 어린이의 PDPH 예방을 위한 약물요법의 효과와 안전성을 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012년 제 5호), MEDLINE (1950년-2012년 5월), EMBASE (1980년-2012년 5월)와 CINAHL (1982년-2012년 6월)을 검색했다. 언어적 제한을 두지 않았다.

선정 기준: 

PDPH 예방에 사용되는 약물들의 효과를 평가한 RCT를 선정했다.

자료 수집 및 분석: 

연구자들이 독립적으로 연구를 선정하고 비뚤림 위험을 평가하고 데이터를 추출했다. 이분법적 데이터(dichotomous data)에서 대해서는 위험비(risk ratio, RR)를, 연속값으로 나타나는 성과지표(outcome)에 대해서는 평균차이(mean differences, MD)를 산출했다. RR과 MD의 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI)을 계산했다. 연구별로 환자의 특징 또는 평가약물의 용량이 매우 상이하여 메타분석은 진행하지 않았다. ITT(intention-to treat) 분석을 진행했다.

주요 결과: 

본 연구에는 10건의 RCT(참가자 1,611명)가 포함되었는데, 참가자는 대개 여성(72%)으로 주로는 분만중(913명), 국소마취를 위해 요추천자를 시행한 경우였다. 평가한 약물과 투여방법은 경막외마취나 척수마취를 통해 투여한 모르핀(morphine), 척수강 내로 주입한 펜타닐(fentanyl), 카페인(caffeine) 경구투여, 인도메타신(indomethacin) 직장삽입, 코신트로핀(cosyntropin), 아미노필린(aminophylline), 및 덱사메타손(dexamethasone)의 정맥투여였다.

포함된 모든 RCT 연구에서 일차성과지표(primary outcome), 즉 요추천자 후 어느 정도라도 PDPH가 발생한 참가자 수에 관한 데이터를 보고했다. 경막외공간으로 모르핀을 투여하거나 코신트로핀을 정맥투여한 경우 위약에 비해 요추천자 후 PDPH 발생자수가 감소했다. 또, 전혀 치료적 중재를 하지 않은 경우에 비해 아미노필린 정맥투여시 PDPH가 발생한 참가자 수가 감소했으나, 덱사메타손 정맥투여시에는 그 수가 오히려 증가했다. 척수강 내로 모르핀을 투여한 경우 위약에 비해 가려움증이 생기는 빈도가 늘었으며, 모르핀을 경막외공간으로 투여하면 위약에 비해 구역이나 구토를 호소하는 참가자 수가 늘었다. 경구 카페인요법 시행시에는 위약에 비해 불면증이 생기는 참가자 수가 늘었다.

다른 중재에 관한 분석에서는 타당한 효과를 보인 성과지표가 확인되지 않았다.

환자들의 입원기간을 보고한 연구는 없었다.

역주 

코크란연합 한국지부에서 번역하였다.

Tools
Information
공유/저장