급성 뇌졸중에서 의도적으로 혈압을 변화시키는 중재

뇌졸중이 발생한 환자의 경우(뇌 혈액/산소공급 차단 혹은 뇌 혈관 파열로 인해 찾아오는 뇌손상) 중증도의 고혈압이나 저혈압은 해로울 수 있다. 그러므로, 저혈압 상태나 고혈압 상태를 개선하는 약제의 투여가 효과를 볼 수 있는 가능성이 있다. 50% 이상의 급성 뇌졸중 환자들이 병원에 입회할 시 혈압 조절제를 복용하고 있었으며 이런 처방이 급성 뇌졸중 환자들에게 계속 제공되어야하는지 아니면 중단되어야하는지에 대한 것은 불분명하다. 이 검토는 혈압을 변화시키는 처방에 대한 효과를 검증하거나 혹은 뇌졸중 전 혈압을 강하시키는 약제 처방을 계속 받았거나 중단한 사람들의 예후를 비교하였다.

이 검토는 2014년 3월에 업데이트되었다. 17,011명의 피험자를 대상으로 한 26건의 임상시험이 포함되었으며 24건의 연구는 혈압을 강하하는 연구였고 1건의 연구는 혈압을 높이는 연구였고, 2건의 연구는 뇌졸중 전에 약제 처방에 대한 연구였다. 모든 연구는 뇌졸중 환자를 치료하는 병원에서 행해졌다. 모든 임상시험이 전체 결과에 대한 정보에 기여하지는 않았으며, 출판물에서 이용가능한 데이터들도 사용되었다.

혈압을 강하시키는 처방이 급성 뇌졸중 환자의 생존률을 올리거나 장애 발생율을 줄이는지에 대한 근거는 불충분하였다. 뇌졸중 전 즉각적으로 혈압 강하요법을 다시 시작하는 것은 장애 발생비율을 높일 가능성이 있었다.

급성 뇌졸중 환자의 혈압을 변화시키는 치료가 효과가 있는지에 대해 알아보기 위해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다; 어떤 시간대에 치료를 받는 것이 효과를 보기 위해서 적절한지, 뇌졸중의 종류에 따라 더 높은 효과를 보이는 종류가 있는지, 일상적인 치료상황 중에서 이러한 치료가 가장 높은 효과를 볼 수 있는 환경에 대해 연구하는 것 등이 그렇다.

연구진 결론: 

급성 뇌졸중 환자에게 있어 혈압 강하요법이 기능적 결과를 향상시키는 데 미치는 영향에 대하여 평가하기 위한 과학적 근거는 불충분하다. 혈압강하제를 환자들이 의학적 및 신경학적으로 안정된 상태일 때 주지 않는 것은 합당하며, 또한 어떤 약제가 재도입될 수 있는지 알아본 후 경구 혹은 외부투여에 대한 평가를 해야한다. CCBs, ACEI, ARA, 베타 수용체 차단제와 산화질소 공여체는 급성 뇌졸중 환자들에게서 혈압을 낮추는 효과가 있었으며 페닐레프라인은 혈압을 유의미하지는 않지만 높이는 결과가 나타났다. 초기 치료로 인해 효과를 보는가에 대하여 후속 임상시험을 통한 검증이 필요하며, 특히 조기 치료가 굉장히 이른 시점에 시작될 때 더 그러하다.

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배경: 

급성 뇌졸중 환자의 혈압을 의도적으로 변화시키는 것이 좋을지에 대해서는 밝혀진 바가 없다. 이 검토는 1997년에 발표된 코크란 리뷰의 최신판이며, 2001년과 2008년에 갱신되었다.

목적: 

급성 뇌졸중 환자를 대상으로 혈압 변화의 효과를 검증하는 동시에 급성 뇌졸중 환자의 혈압에 작용하는 여러 가지 혈관활성약제의 효과를 평가한다.

검색 전략: 

Cochrane Stroke Group Trials Register(2014년 2월에 마지막으로 검색), Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) 및 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (코크란 라이브러리 2014년 제2호), MEDLINE (Ovid) (1996년부터 2014년 3월), EMBASE (Ovid) (1974년부터 2014년 3월), Science Citiation Index (ISI, Web of Science, 1981년부터 2014년 3월), 그리고 Stroke Trials Registry(2014년 3월 검색)를 검색하였다.

선정 기준: 

급성 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 발병 후 1주 이내의 환자를 대상으로 혈압의 변화를 목적으로 한 중재에 대한 무작위 대조군 임상시험

자료 수집 및 분석: 

2명의 리뷰어가 독자적으로 선택 기준을 적용하여 시험의 질을 평가하고 데이터를 추출했다. 리뷰어들은 데이터를 교차검증하였으며 불일치를 해소하기 위해 토론하였다. 가능한 경우에 발표되거나 발표되지 않은 데이터를 수집하였다.

주요 결과: 

피험자 17,011명을 포함한 12건의 임상시험을 선정하였다(8497명은 치료군에 배정되었으며 8514명은 대조군에 배정되었다). 모든 임상시험이 각각의 결과에 공헌하지는 않았다. 거의 모든 데이터는 참가자 모집에 긴 시간을 할애한 시험에서 추출되었다; 4건의 임상시험은 6시간 안에 치료가 시행되었고 1건의 시험은 8시간 안에 치료가 시행되었다. 임상시험에서는 알파-2 아드레날린 작용제(A2AA), 앤지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI), 앤지오텐신 수용체 길항제(ARA), 칼슘 경로 차단제(CCBs), 산화질소(NO) 공여체, 유사 티아지드 이뇨제, 그리고 표적 혈압강하제에 대해 시험하였다. 1건의 시험에서는 페닐레프라인의 효과를 시험하였다.

엔지오텐신 전환효소억제제 경구투여 후 24시간 후에 수축기 혈압(SBP, 평균차(MD) -8mmHg, 95% CI -17에서 1)과 이완기 혈압(DBP, MD -3mmHg, 95% Ci -9에서 2)이 강하되었으며, 설하선 투여도 수축기 혈압(MD -1mm Hg, 95% CI -3에서 2)과 이완기 혈압(MD -1mmHg, 95% Ci -9에서 7)을 강하시켰다.경구 ARA 투여의 경우 수축기 혈압은 평균차 -1mmHg, 95% CI -3에서 2, 이완기 혈압은 평균차 -1mmHg, 95% CI -3에서 1로 감소하였다. 경구 베타 수용체 차단제 투여의 경우 수축기 혈압은 평균차 -14mmHg, 95% CI -27에서 -1, 이완기 혈압은 평균차 -1mmHg, 95% CI -9에서 7로 감소하였다. 정맥주사로 베타 수용체 차단제를 투여했을 경우 수축기 혈압은 평균차 -5mmHg, 95% CI -18에서 8, 이완기 혈압은 평균차 -5mmHg, 95% CI -14에서 2로 감소하였다. 경구 CCBs 투여의 경우 수축기 혈압은 평균차 -13mmHg, 95% CI -43에서 17, 이완기 혈압은 -6mmHg, 95% CI -14에서 2로 감소하였다. 정맥 CCBs 투여의 경우 수축기 혈압은 평균차 -32mmHg, 95% CI, 이완기 혈압은 평균차 -13mmHg, 95% CI -31에서 6으로 낮아졌다. 산화질소 공여체는 수축기 혈압을 평균차 -12mmHg, 95% CI -19에서 -5, 이완기 혈압을 평균차 -3mmHg, 95% CI -4에서 -2로 낮추었다. 페닐레프라인은 유의미하지 않은 수준에서 수축기 혈압을 평균차 21mmHg, 95% CI -13에서 55, 이완기 혈압을 평균차 1mmHg, 95% CI -15에서 16으로 높였다.

혈압 저하는 약의 등급(OR 0.98, 95% CI 0.92에서 1.05), 뇌졸중 타입(OR 0.98, 95% CI 0.92에서 1.05) 또는 치료에 걸린 시간(OR 0.98, 95% CI 0.92에서 1.05) 지표 모두 다에서 사망이나 의존성을 낮추지 못하는 것으로 나타났다. 6시간 내에 치료가 행해진 경우 사망 혹은 의존성을 줄이는 데 효과적이였으나(OR 8.06, 95% CI 0.76에서 0.99) 사망을 줄이는 데(OR 0.70, 95% CI 0.38에서 1.26)는 효과적이지 못했다. 사망 혹은 의존성이 뇌졸중 전 혈압강하제 치료를 꾸준히 받아온 군과 치료를 잠시 멈춘 군 사이에 차이가 없게 나타났음에도 불구하고(계속해서 치료를 받은 쪽이 예후가 더 불량하였음, OR 1.06, 95% CI 0.91에서 1.24), 임상 시험 끝에서 장애 점수는 계속해서 치료를 지속한 쪽의 피험자에게 더 높게 나타났다(Barthel 지수, MD-3.2, 95%CI -5.8, -0.6)

역주 

코크란연합 한국지부에서 번역하였다.

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