病院で医師が抗生物質を処方する行動を改善するために

レビューの目的

本コクランレビューの目的は、病院で医師が抗生物質を処方する行動の改善方法を知ることにある。この論点に解答を得るために関連性があると考えられたあらゆる研究結果を収集して解析した結果、221件の研究が見つかった。

要点

抗生物質の処方方針の導入により処方行動が改善され、抗生物質治療期間が短縮される。

抗生物質の処方行動を改善するための医師に対する介入により、患者の入院期間が1.12日短縮し(15件の研究結果)、死亡リスクが上がることはなかった(29件の研究結果) 。医師に対して助言やフィードバックがある介入は、そのような情報がない介入よりも、医師の抗生物質の処方行動を改善する上で効果が高かった。医師による適正な処方を促すために規則を適用して介入したところ、7件の研究結果から、治療に遅れを生じ感染症の専門家と臨床チームの間で信頼の崩壊が起きることが懸念される。

このレビューからわかったこと

抗生物質は肺炎など細菌感染症の治療に使用されている。多くの細菌が長い間に抗生物質に対する耐性を獲得してきている。抗生物質耐性の細菌による感染症が死亡率の上昇や入院期間の長期化につながるため、抗生物質耐性は患者や医療制度にとって重大な問題である。細菌の耐性は、抗生物質が不要な時に使用されるために生じることが多い。複数の試験から、病院で医師が処方している抗生物質の約半分が適切ではないことがわかっている。

医師が抗生物質を適正に処方するように促すための介入の有効性と安全性および、行動を変えるための方法としてどのような方法が介入を成功させるのかを検討した。

主な結果

関連する研究が221件あった。96件は北米の研究であった。残る125件は欧州 (87)、アジア (19)、南米 (8)、オーストラリア (8)、東アジア (3)の研究であった。各研究で検証された介入は大きく2種類に分けられた。医師が抗生物質を適正に処方するように規則を設ける制限法と、医師が抗生物質を適正に処方するように助言またはフィードバックを提供する支援法である。

介入することによって、抗生物質の処方方針に従った病状に適切な治療を受ける入院患者が増えるという確実性の高いエビデンスを得た。また、確実性が中等度のエビデンスではあるが、介入により死亡数を増やすことなく入院期間が短縮する。制限法および支援法のいずれでも介入の効果を達成することができた。よって、このような介入により抗生物質の過剰処方が減るかどうかを論点とする研究はこれ以上必要ないが、制限的介入の予期せぬ結果を理解するためにさらに研究が必要である。

介入により病院での抗生物質の過剰な使用を安全に減らすことができた一方、その多くは行動を変える方法として最も効果のある、適正な処方の確認や処方行動に関するフィードバックを提供する方法を使用していなかった。本レビューの結果を効果的に広く伝達することによって、医療サービスおよび医療方針に大きな影響を及ぼすことができるであろう。

このレビューの更新について

2015年1月までに発表された研究を検索した。

著者の結論: 

抗生物質の処方方針に対するコンプライスを高め、抗生物質の治療期間を短縮するには介入が効果的であるという確実性の高いエビデンスを得た。抗生物質の使用を減らすことにより、死亡率を上げることなく、入院期間が短縮すると考えられる。抗生物質の管理への介入と非介入を比較した追加試験によって、今回の結論が変わる見込みは低い。支援法は、制限的な要素のある介入を含め、一貫して介入の効果を高めた。フィードバックによりさらにその効果は高まったが、フィードバックを利用した支援的介入の数は非常に少なかった。介入により病院での抗生物質の過剰な使用を安全に減らすことができたが、その多くは行動を変える方法として最も効果のある方法を使用していなかった。よって、本レビューの結果を効果的に広く浸透させることによって、医療サービスおよび医療方針に大きな影響を及ぼすことができるであろう。今後の研究ではむしろ治療を対象としたり、患者の安全性を測定する別の方法やさまざまな介入方法を評価したりすることに主眼を置き、介入の実施を妨げるものや促すものを検討していく必要がある。制限的介入の予期せぬ結果に関してもさらに研究が必要である。

アブストラクト全文を閲覧
背景: 

抗生物質耐性は公衆衛生上の大きな問題のひとつである。多剤耐性菌による感染症は、感受性菌による感染症とは異なり、入院期間の延長や死亡の原因となる。院内で抗生物質を適正に使用することにより、感染患者に対する効果的な治療を確実にしながら、過剰な処方が抑えられるはずである。入院患者に抗生物質を処方する行動を改善するための介入を評価すべく、システマティックレビューを更新した。

目的: 

入院患者に対する抗生物質の処方を改善するための介入の効果と安全性の評価および2種類の介入方法(制限法と支援法)の効果を検討すること

検索方法: 

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクランライブラリー)、MEDLINEおよびEmbaseを検索した。レビューの対象とした論文の引用文献一覧および個人ファイルを利用し、追加試験についても検索した。2015年1月までの記録を評価し、それまでに特定した試験をレビューに組み入れた。

選択基準: 

ランダム化比較試験(RCT)と非ランダム化研究(NRS)をレビューの対象とした。非ランダム化試験デザイン3種類( 非ランダム化試験(NRT)、前後比較(CBA)試験、断続的時系列(ITS)の試験)を対象とし、行動アウトカムおよび臨床アウトカムを測定し、効果の変化を分析した。今回の更新に際してさらに3種類のNRSデザイン(症例対照研究、コホート研究および質的研究)を対象とし、予期されなかった結果を確認した。介入は、Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group により定義された専門的な介入または組織的な介入とした。制限法とは「規則を利用して標的行動をとる機会を減らす(または競合する行動をとる機会を減らすことにより標的行動を増やす)こと」とした。支援法とは「手段を増やすか支障を減らすことによって能力または機会を向上すること」と定義した。主に介入と非介入を比較した。

データ収集と分析: 

レビュー著者2名がデータを抽出し、研究のバイアスのリスクを評価した。 RCTのメタアナリシスおよびメタ回帰分析、ITS研究のメタ回帰分析を実施した。今回のレビューでは、本レビューでこれまでに対象にした試験も含め、あらゆる介入を行動の変化に対する機能に基づいて分類した。リスク差(RD)により二値データを解析した。GRADE法によりエビデンスの確実性を評価した。

主な結果: 

本レビューでは221件の研究(RCT 58件、 NRS 163件)を対象とした。 ほとんどが北米(96)とヨーロッパ(87)の研究であった。その他はアジア(19)、南米(8)、オーストラリア(8)、東アジア(3)であった。RCTの62%はバイアスのリスクが高かったが、レビューの主なアウトカムの結果は、バイアスのリスクが低い試験に絞って解析した場合と変わらなかった。

支援法を主とする介入に関するRCT 29件によれば、介入がない時に比べ、介入がある時の方が抗生物質の使用方針に従った治療を受ける入院患者数が多かった(RD 15%、95% 信頼区間(CI)14% 〜 16%; 対象者23,394名; 確実性が高いエビデンス)。これは43%から58%に増加したことを示している。効果量の不均一性は高いが、方向は一貫して介入の方にあった。

抗生物質の治療期間は11.0日から1.95 日減少した(95% CI 2.22〜1.67;RCT 14件; 対象者3318名; 確実性が高いエビデンス) 。非ランダム化研究結果により、日常的な臨床検査で抗生物質の処方方針に従って処方するという改善と介入との間に関連性があることが示され、RCTの31%と比較して、病院全体への介入では70%であった。死亡リスクは介入群と対照群との間に差がなかった(両群とも11%)。これは抗生物質の処方を減らしても死亡率が上がる見込みは少ないことを示している(RD 0%、 95% CI -1% 〜 0%; RCT 28件; 対象者15,827名; 確実性が中等度のエビデンス) 。抗生物質の管理に対する介入によって入院期間が1.12日減少すると考えられる(95% CI 0.7 〜 1.54 日; RCT 15件; 対象者3834名;確実性が中等度のエビデンス)。1件のRCTと6件のNRSでは、制限法による介入により治療が遅れたり、感染症の専門家と臨床チームとの間で伝達が不十分になったり信頼が崩壊したりするなど職業的文化に負の影響が及ぶことが懸念された(確実性が低いエビデンス)。

支援的介入と制限的介入のいずれも、それぞれが抗生物質の処方方針に対するコンプライアンスの向上と関連性があり、支援法は制限法の効果を高めた(確実性が高いエビデンス)。フィードバックを含む支援的介入はフィードバックがない介入よりも効果が高いと考えられた(確実性が中等度のエビデンス)

クロストリジウム・ディフィシル感染症の減少に対して介入が有効であるとするエビデンスの確実性は非常に低かった(中央値 -48.6%、四分位範囲 -80.7% 〜 -19.2%;研究7件)。耐性グラム陰性菌(中央値 -12.9%、四分位範囲 -35.3% 〜 25.2%;研究11 件) および耐性グラム陽性菌(中央値-19.3%、 四分位範囲 -50.1% 〜 +23.1%;研究9件) の試験もあった。微生物アウトカムのばらつきが大きすぎたため、抗生物質の使用の変化による影響を高い信頼性で評価することはできなかった。

処方アウトカムに対する介入の効果の不均一性

RCT 29件とITS研究 91件の効果の修飾因子を分析した。支援法および制限法はそれぞれ、大きな効果量と関連性があった( 確実性が高いエビデンス)RCT 23 件のうち4件(17%)および支援的介入のITS研究43件のうち 20件(47%)でフィードバックを行なっており、フィードバックにより介入の効果がさらに高くなった。制限的介入のITS研究29件のうち 13件(45%)で支援的介入も実施されており、介入の効果を高めた。

訳注: 

《実施組織》コクラン日本支部 大田えりか監訳 [2017.02.14]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。 なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。 《CD003543》

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