Les antibiotiques macrolides pour le traitement de la bronchectasie

Contexte de la question

La bronchectasie est une affection respiratoire de longue durée qui endommage les voies respiratoires et rend les patients susceptibles aux infections. Les symptômes sont une toux chronique et la production d’expectorations (mucosités remontant des voies respiratoires inférieures). La bronchectasie est associée à un taux de mortalité plus de deux fois supérieur à celui de la population générale.

Un traitement antibiotique au long cours avec des macrolides (tels que l’azithromycine, la roxithromycine, l’érythromycine et la clarithromycine) pourrait réduire le cycle de réinfection, atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. Avec cette revue, nous avons voulu examiner les preuves concernant l’utilisation de macrolides chez des personnes atteintes de bronchectasie. Cette revue a pour but d’aider les personnes telles que les rédacteurs de recommandations, les médecins et les patients à prendre des décisions sur l’utilisation ou la recommandation des macrolides.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 15 études qui comparaient les macrolides à un placebo (une substance ou un traitement qui n’apporte aucun bénéfice) ou à l’absence d’intervention. Onze études portaient sur 690 adultes (âgés de 18 ans et plus) et quatre études sur 190 enfants. Chez les adultes, six études utilisaient l’azithromycine, quatre la roxithromycine et une l’érythromycine. Les quatre études menées sur des enfants utilisaient l’azithromycine, la clarithromycine, l’érythromycine ou la roxithromycine. La revue est à jour en janvier 2018.

Principaux résultats

Les études sur l’azithromycine ont rapporté une amélioration de la qualité de vie chez les adultes. Nous ne disposons pas de données suffisantes concernant les autres macrolides pour émettre un jugement solide sur leur utilisation. De même, les preuves concernant les études menées chez des enfants sont insuffisantes pour tirer des conclusions claires.

Bien que nous n’ayons trouvé qu’un petit nombre d’essais, ceux-ci montrent une possible augmentation de la résistance aux antibiotiques. Il y a résistance quand un antibiotique devient moins efficace pour éliminer les bactéries responsables des infections pulmonaires.

Nous savons que les macrolides sont associés à un risque accru de décès cardio-vasculaire et à d’autres événements indésirables graves quand ils sont utilisés pour traiter d’autres maladies. Les données de notre revue suggèrent qu'il est possible que les personnes atteintes de bronchectasie puissent être exposées à ce risque d’effets indésirables lorsqu’elles prennent des macrolides.

Qualité des données

Dans l’ensemble, le nombre limité d’études évaluant les macrolides et les variations entre les essais nous rendent incertains quant à l’effet global de leur utilisation dans la bronchectasie. Des études supplémentaires de bonne qualité sont nécessaires pour examiner le rôle de l’antibiothérapie au long cours par des macrolides pour le traitement des adultes et des enfants atteints de bronchectasie.

Conclusions des auteurs : 

Un traitement au long cours avec des macrolides est susceptible de réduire la fréquence des exacerbations et d’améliorer la qualité de vie, bien que les preuves soient principalement issues d’études portant sur l’azithromycine plutôt que sur d’autres macrolides, et menées principalement sur des adultes plutôt que des enfants. Cependant, les macrolides devraient être utilisés avec prudence car des données limitées indiquent une augmentation associée de la résistance microbienne. Les macrolides sont associés à un risque accru de décès cardiovasculaire et d’autres événements indésirables graves dans d'autres populations, et les données disponibles ne permettent pas d’exclure un risque similaire chez les patients souffrant de bronchectasie.

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Contexte : 

La bronchectasie est une maladie respiratoire chronique qui se caractérise par une dilatation et une distorsion irréversibles des petites bronches. La prolifération de bactéries dans les voies aériennes endommagées entraîne une toux chronique avec des expectorations, souvent accompagnée d’un essoufflement et d’autres dommages structurels des voies respiratoires. L’antibiothérapie au long cours avec des macrolides pourrait supprimer l’infection bactérienne et réduire l’inflammation, et ainsi conduire à moins d’exacerbations, moins de symptômes, une amélioration de la fonction pulmonaire et une meilleure qualité de vie. Des données supplémentaires sont nécessaires quant à l’efficacité des macrolides du point de vue de l’éradication des bactéries et de l’ampleur de l’antibiorésistance.

Objectifs : 

Déterminer l’impact des antibiotiques macrolides pour le traitement des adultes et des enfants atteints de bronchectasie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons identifié des essais dans le registre des essais du Groupe Cochrane sur les voies respiratoires, qui contient des études identifiées lors de multiples recherches électroniques et de recherches manuelles dans d’autres sources. Nous avons également effectué des recherches dans des registres d’essais cliniques et les références bibliographiques des études primaires. Nous avons effectué toutes les recherches le 18 janvier 2018.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) d’une durée d’au moins quatre semaines qui comparaient les antibiotiques macrolides à un placebo ou à l’absence d’intervention pour le traitement au long cours de la bronchectasie stable diagnostiquée par bronchographie, radiographie thoracique simple ou tomodensitométrie à haute résolution chez des adultes ou des enfants. Nous avons exclu les études dans lesquelles les participants avaient reçu des antibiotiques en continu ou à haute dose immédiatement avant le recrutement ou avant un diagnostic de mucoviscidose, de sarcoïdose ou d’aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Nos critères de jugement principaux étaient l’exacerbation, l’hospitalisation et les événements indésirables graves.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont passé au crible de façon indépendante les titres et les résumés de 103 rapports. Nous avons examiné indépendamment le texte intégral de 40 rapports d’étude et inclus 15 essais issus de 30 rapports. Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais de chaque étude indépendamment. Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports de cotes (RC) et les données continues sous forme de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS). Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 14 ECR en groupes parallèles et un ECR croisé avec des interventions d’une durée de 8 semaines à 24 mois. Sur les 11 études portant sur des adultes (690 participants), six utilisaient l’azithromycine, quatre la roxithromycine et une l’érythromycine. Quatre études portant sur 190 enfants utilisaient l’azithromycine, la clarithromycine, l’érythromycine ou la roxithromycine.

Nous avons inclus neuf études dans notre comparaison entre macrolides et placebo et deux dans notre comparaison avec l’absence d’intervention pour les adultes. Nous avons inclus une étude dans notre comparaison entre macrolides et placebo et une dans notre comparaison avec l’absence d’intervention pour les enfants.

Chez les adultes, les macrolides ont réduit la fréquence des crises comparés placebo (RC 0,34, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,22 à 0,54 ; 341 participants, trois études ; I2 =  65 % ; preuves de qualité moyenne). Cela se traduit par un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire de 4 (IC à 95 % de 3 à 8). Les données n’ont montré aucune différence pour la fréquence des crises entre l’utilisation des macrolides (RC 0,31, IC à 95 % de 0,08 à 1,15 ; 43 participants, une étude ; preuves de qualité moyenne) et l’absence d’intervention. Les macrolides ont aussi été associés à une qualité de vie significativement meilleure comparés au placebo (DM -8,90, IC à 95 % de -13,13 à -4,67 ; 68 participants, une étude ; preuves de qualité moyenne). Nous n’avons trouvé aucune preuve d’une réduction des hospitalisations (RC 0,56, IC à 95 % de 0,19 à 1,62 ; 151 participants, deux études ; I2 = 0 % ; preuves de mauvaise qualité), du nombre de participants présentant des événements indésirables graves, notamment pneumonie, infections respiratoires et non respiratoires, hémoptysie et gastro-entérite (RC 0,49, IC à 95 % de 0,20 à 1,23 ; 326 participants, trois études ; I2 = 0 % ; preuves de mauvaise qualité) ou du nombre d’événements indésirables (RC 0,83, IC à 95 % de 0,51 à 1,35 ; 435 participants, cinq études ; I2 = 28 %) chez les adultes traités avec des macrolides par rapport au placebo.

Chez les enfants, il n’y avait aucune différence dans la fréquence des crises (RC 0,40, IC à 95 % de 0,11 à 1,41 ; 89 enfants, une étude ; preuves de mauvaise qualité), les hospitalisations (RC 0,28, IC à 95 % de 0,07 à 1,11 ; 89 enfants, une étude ; preuves de mauvaise qualité), les événements indésirables graves, définis dans l’étude comme les exacerbations de la bronchectasie ou des examens liés à la bronchectasie (RC 0,43, IC à 95 % de 0,17 à 1,05 ; 89 enfants, une étude; preuves de mauvaise qualité), ou les événements indésirables (RC 0,78, IC à 95 % de 0,33 à 1,83 ; 89 enfants, une étude) chez les patients traités avec des macrolides par rapport au placebo. La même étude rapportait une augmentation des bactéries résistantes aux macrolides (RC 7,13, IC à 95 % de 2,13 à 23,79 ; 89 enfants, une étude), une augmentation de la résistance à Streptococcus pneumoniae (RC 13,20, IC à 95 % de 1,61 à 108,19 ; 89 enfants, une étude) et une augmentation de la résistance à Staphylococcus aureus (RC 4,16, IC à 95 % 1,06 à 16,32 ; 89 enfants, une étude) sous macrolides par rapport au placebo. La qualité de vie n’a pas été rapportée dans les études pédiatriques.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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