Problématique de la revue
Quelles sont les interventions chirurgicales pour le prolapsus vaginal apical qui donnent les meilleurs critères de jugement ?
Contexte
Le prolapsus vaginal apical est une descente de l'utérus ou du haut du vagin (voûte) après une hystérectomie. Différents traitements chirurgicaux sont disponibles et il n'existe pas de lignes directrices permettant de recommander le meilleur.
Caractéristiques des études
Cinquante-neuf essais contrôlés randomisés (ECR) ont évalué 6705 femmes ayant subi une intervention chirurgicale pour un prolapsus vaginal apical. Les comparaisons les plus fréquentes concernaient la chirurgie vaginale et la sacrocolpopexie (intervention abdominale consistant à suspendre la partie supérieure du vagin au sacrum à l'aide d'un greffon) (sept ECR), la chirurgie vaginale avec treillis (filet) par rapport à la chirurgie sans treillis (sept ECR), l'hystérectomie vaginale par rapport aux suspensions abdominales (six ECR) et les différents types ou voies de sacrocolpopexie (six ECR). Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2022.
Principaux résultats
Chez les femmes souffrant d'un prolapsus récurrent après une hystérectomie, la sacrocolpopexie (intervention abdominale) a été associée à des taux plus faibles de conscience du prolapsus, de reprise chirurgicale pour le prolapsus, de prolapsus à l'examen et d'incontinence urinaire d’effort (IUE) que les interventions par voie vaginale. Si 8 % des femmes sont conscientes du prolapsus après une sacrocolpopexie, 18 % (16 % à 32 %) sont susceptibles d'en être conscientes après des interventions vaginales. Si 6 % des femmes ont besoin d'une nouvelle chirurgie du prolapsus après une sacrocolpopexie, 14 % (8 à 18 %) en auraient besoin après une intervention par voie vaginale. Si 17 % des femmes présentent une IUE après une sacrocolpopexie, 31 % (19 % à 49 %) en présenteraient une après une chirurgie apicale vaginale.
La sacrocolpopexie peut être utilisée chez les personnes souffrant de prolapsus utérin de la manière suivante : avec préservation de l'utérus (sacro-hystéropexie), avec hystérectomie subtotale (corps de l'utérus enlevé et col de l'utérus conservé) ou après hystérectomie totale. Toutefois, les données limitées ne permettent pas de conclure à un quelconque bénéfice par rapport à d'autres interventions vaginales.
Les données probantes limitées ne soutiennent pas l'utilisation du treillis transvaginal par rapport aux réparations du tissu natif sans treillis (réparations vaginales utilisant des sutures). Les données probantes étaient imprécises, mais suggèrent que si 18 % des femmes sont conscientes du prolapsus après une chirurgie sans treillis, entre 6 % et 59 % le seront après une chirurgie avec treillis. Si 10 % des femmes ont besoin d'une nouvelle intervention chirurgicale pour un prolapsus après une opération sans treillis, 3 à 11 % sont susceptibles de le faire après une opération avec treillis. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant que la chirurgie avec treillis diminue le prolapsus récurrent. Le treillis a été associé à un taux de 17,5 % d'exposition du treillis (érosion du treillis dans le vagin).
Les données probantes n'étaient pas concluantes en ce qui concerne les comparaisons entre la chirurgie de préservation de l'utérus et l'hystérectomie vaginale, ainsi que les différentes voies d'accès pour la réalisation de la sacrocolpopexie.
Niveau de confiance des données probantes
Le niveau de confiance des données probantes allait de très faible à modéré. Les limites incluent l'imprécision, le manque d'information sur les méthodes d'étude et l'incohérence.
La sacrocolpopexie est associée à un risque plus faible de prise de conscience du prolapsus, de récurrence du prolapsus à l'examen, de reprise chirurgicale pour le prolapsus et d'incontinence urinaire d'effort postopératoire que diverses interventions vaginales.
Les données probantes limitées ne soutiennent pas l'utilisation d'un treillis transvaginal par rapport à la réparation du tissu natif pour le prolapsus vaginal apical.
Il n'y a pas eu de différences dans les critères de jugement principaux pour les différentes voies de sacrocolpopexie. Cependant, l'approche laparoscopique est associée à une durée d'opération plus courte que l'approche robotique et à une admission plus courte que l'approche ouverte.
Il n'y avait pas de différences significatives entre l'hystéropexie vaginale et l'hystérectomie vaginale pour prolapsus utérin, ni entre l'hystéropexie vaginale et l'hystéropexie/cervicopexie abdominale.
Aucune différence n'a été détectée entre les sutures résorbables et non résorbables, mais le niveau de confiance des données probantes concernant l'exposition aux treillis et la dyspareunie était faible.
Le prolapsus vaginal apical est la descente de l'utérus ou de la voûte vaginale (après hystérectomie). Divers traitements chirurgicaux sont disponibles, mais il n'existe pas de lignes directrices permettant de recommander celui qui convient le mieux.
Évaluer la tolérance et l'efficacité d'une intervention chirurgicale par rapport à une autre intervention pour la prise en charge du prolapsus vaginal apical.
Nous avons consulté le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur l’incontinence, qui contient des essais identifiés à partir du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), de MEDLINE, de ClinicalTrials.gov, de l'ICTRP de l'OMS et de recherches manuelles dans des revues et des comptes rendus de conférences et de ClinicalTrials.gov (recherche effectuée le 14 mars 2022).
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR).
Nous avons utilisé les méthodes Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient la connaissance du prolapsus, la répétition de l'opération et la récidive du prolapsus (quel que soit le site).
Nous avons inclus 59 ECR (6705 femmes) comparant les procédures chirurgicales pour le prolapsus vaginal apical. Le niveau de confiance des données probantes varie de très faible à modéré. Les limites incluent l'imprécision, une méthodologie médiocre et l'incohérence.
Procédures vaginales comparées à la sacrocolpopexie pour le prolapsus de la voûte (sept ECR, n=613 ; suivi de six mois à quatre ans)
La sensibilisation au prolapsus était plus fréquente après les interventions vaginales (risque relatif (RR) 2,31, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,27 à 4,21, 4 ECR, n = 346, I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Si 8 % des femmes sont sensibilisées au prolapsus après une sacrocolpopexie, 18 % (10 % à 32 %) sont susceptibles d'en être conscientes après des interventions vaginales.
La chirurgie pour prolapsus récurrent était plus fréquente après les interventions par voie vaginale (RR 2,33, IC à 95 % 1,34 à 4,04 ; 6 ECR, n = 497, I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'intervalle de confiance suggère que si 6 % des femmes ont besoin d'une nouvelle chirurgie du prolapsus après une sacrocolpopexie, 14 % (8 % à 25 %) sont susceptibles d'en avoir besoin après une intervention par voie vaginale.
Le prolapsus à l'examen est probablement plus fréquent après les interventions vaginales (RR 1,87, IC à 95 % 1,32 à 2,65 ; 5 ECR, n = 422 ; I 2 = 24 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Si 18 % des femmes présentent un prolapsus récurrent après une sacrocolpopexie, entre 23 % et 47 % sont susceptibles de présenter un prolapsus récurrent après une intervention par voie vaginale.
Autres critères de jugement :
L' incontinence urinaire d'effort (IUE) était plus fréquente après les interventions vaginales (RR 1,86, IC à 95 % 1,17 à 2,94 ; 3 ECR, n = 263 ; I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
L'effet des interventions vaginales sur la dyspareunie était incertain (RR 3,44, IC à 95 % 0,61 à 19,53 ; 3 ECR, n = 106, I 2 = 65 %, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Hystérectomie vaginale comparée à la sacro-hystéropexie/sacrocervicopexie (six ECR, 554 femmes, suivi de un à sept ans)
Conscience du prolapsus - Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 1,01 IC à 95 % 0,10 à 9,98 ; 2 ECR, n = 200, données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Chirurgie pour prolapsus récurrent - Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 0,85, IC à 95 % 0,47 à 1,54 ; 5 ECR, n = 403 ; I 2 = 9 %, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Prolapsus à l'examen - il y avait peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 0,78, IC à 95 % 0,54 à 1,11 ; 2 ECR n = 230 ; I 2 = 9 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Hystéropexie vaginale comparée à la sacro-hystéropexie/sacrocervicopexie (deux ECR, n = 388, suivi de un à quatre ans)
Conscience du prolapsus - Pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 0,55 IC à 95 % 0,21 à 1,44 ; 1 ECR n = 257, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Chirurgie pour prolapsus récurrent - Pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 1,34, IC à 95 % 0,52 à 3,44 ; 2 ECR, n = 345 ; I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Prolapsus à l'examen - Il y avait peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 0,99, IC à 95 % 0,83 à 1,19 ; 2 ECR n =367 ; I 2 = 9 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Hystérectomie vaginale comparée à l'hystéropexie vaginale (quatre ECR, n = 620, suivi de 6 mois à 5 ans)
Conscience du prolapsus - Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 1,0 IC à 95 % 0,44 à 2,24 ; 2 ECR, n = 365, I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Chirurgie pour prolapsus récurrent - Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 1,32, IC à 95 % 0,67 à 2,60 ; 3 ECR, n = 443 ; I 2 = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Prolapsus à l'examen - Il y avait peu ou pas de différence entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 1,44, IC à 95 % 0,79 à 2,61 ; 2 ECR n =361 ; I 2 =74 %, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Autres critères de jugement :
La longueur vaginale totale (LVT) était plus courte après une hystérectomie vaginale (différence de moyennes (DM) de 0,89 cm, IC à 95 % de 0,49 à 1,28 cm plus courte ; 3 ECR, n = 413, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il y a probablement peu ou pas de différence entre les groupes en termes de durée d'opération, de dyspareunie et d' incontinence urinaire d'effort .
Autres analyses
Aucune différence n'a été identifiée pour l'un des critères de jugement principaux de notre revue entre les différents types de réparation du tissu vaginal natif (4 ECR), les comparaisons des matériaux de greffe pour le soutien vaginal (3 ECR), la pectopexie par rapport à d'autres suspensions apicales (5 ECR), les sutures continues par rapport aux sutures interrompues lors de la sacrocolpopexie (2 ECR), les sutures résorbables par rapport aux sutures permanentes lors des suspensions apicales (5 ECR) ou les différentes voies de la sacrocolpopexie. La sacrocolpopexie par laparoscopie est associée à une durée d'admission plus courte que l'approche ouverte (3 ECR) et à une durée d'opération plus rapide que l'approche robotique (3 ECR). Le treillis transvaginal ne confère aucun avantage par rapport à la réparation du tissu natif, mais il est associé à un taux d'exposition au treillis de 17,5 % (7 ECR).
Post-édition effectuée par Inès Belalem Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr