Principaux messages
- Par rapport au tissu natif, la réparation par treillis vaginal réduit probablement (1) le nombre de femmes qui ont perçu un prolapsus (c'est-à-dire qu'elles peuvent voir ou sentir un renflement ou quelque chose qui tombe dans la zone vaginale) entre 6 mois et 7 ans après l'opération, et (2) le nombre de femmes qui ont besoin d'une nouvelle opération pour un prolapsus. Toutefois, les procédures de treillis vaginal entraînent probablement davantage de lésions de la vessie et de nouveaux symptômes d'incontinence (fuites involontaires d'urine).
- Il ne semble pas y avoir de bénéfices dans l'utilisation de treillis résorbables ou de implants biologiques par rapport à la réparation du tissu natif. Les informations sont insuffisantes pour tirer des conclusions en comparant les treillis vaginaux aux greffons biologiques.
Qu'est-ce que le prolapsus et comment est-il traité chirurgicalement ?
Le prolapsus des organes pelviens désigne la descente des organes pelviens (utérus, vessie, intestins) contre la paroi vaginale, provoquant la sensation désagréable d'une bosse ou d'un renflement visible à l'examen. Il s'agit d'une affection courante qui touche jusqu'à 50 % des femmes ayant eu des enfants.
La méthode traditionnelle de réparation du prolapsus vaginal, appelée « réparation des tissus natifs », utilise les propres tissus de la patiente et des sutures. Elle est associée à des taux élevés de prolapsus récurrents. On pense que l'ajout d’implants vaginaux, qui sont constitués d'un treillis permanent ou résorbable (en polypropylène - plastique de qualité médicale) ou de matériel biologique (prélevé sur des animaux ou des donneurs d'organes humains) pourrait améliorer les critères de jugement de la chirurgie du prolapsus.
De nombreux pays (dont le Royaume-Uni, l'Irlande, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, les États-Unis et le Canada) ont interdit l'utilisation du treillis vaginal en raison des taux élevés de complications. Elle reste une option de traitement ailleurs, y compris dans certains pays d'Europe et d'Asie.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si une méthode de réparation du prolapsus (réparation du tissu natif, réparation vaginale par treillis permanent, réparation vaginale par implant) était meilleure que l'autre. Nous voulions également identifier les éventuels effets indésirables (nocifs ou non désirés) associés à chaque méthode de réparation du prolapsus. Il s'agit d'une mise à jour de la revue ; la version précédente a été publiée en 2016.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant tout type de réparation vaginale par implant à toute autre réparation vaginale (réparation traditionnelle par suture du tissu natif, réparation par implant) pour la prise en charge du prolapsus vaginal (première occurrence ou récidive). Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance dans les données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes d'étude.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 51 études portant sur 7846 femmes. Les études ont été menées dans 19 pays à travers le monde. Les femmes opérées étaient âgées de 39 à 91 ans. La plupart d'entre eux avaient eu 2 ou 3 enfants. Toutes les treillis permanents étaient en polypropylène, à l'exception d'une étude qui utilisait du polytétrafluoroéthylène, plus connu sous le nom commercial de Téflon.
Principaux résultats
Comparée à la réparation du tissu natif, la réparation vaginale permanente par treillis:
- réduit probablement le nombre de femmes qui sont conscientes (c'est-à-dire qui présentent des symptômes) du prolapsus 6 mois à 7 ans après l'opération ;
- réduit probablement le nombre de personnes qui doivent subir une nouvelle intervention chirurgicale spécifiquement pour le prolapsus ;
- pourrait conduire à un taux plus élevé de réinterventions chirurgicales pour prolapsus, incontinence ou érosion du treillis (lorsque le treillis fait saillie à travers l'incision chirurgicale et dans le vagin) lorsqu'ils sont considérés ensemble. Si 7,1 % des femmes ayant subi une réparation du tissu natif doivent subir une nouvelle intervention chirurgicale, entre 7,6 % et 16 % des femmes devront subir une nouvelle intervention chirurgicale après une réparation vaginale permanente par treillis.
- entraîne probablement davantage de lésions de la vessie et de nouveaux problèmes d'incontinence.
La raison la plus fréquente pour laquelle les femmes se font retirer des implants de treillis permanents est la douleur, plutôt que l'érosion du treillis. Seule une étude de cette revue a rapporté des femmes ayant subi l'ablation du treillis en raison de douleurs.
Nous concluons que, bien que l'utilisation de treillis vaginal permanent ne soit pas soutenue dans la plupart des cas, il pourrait y avoir des scénarios isolés dans lesquels les femmes pourraient bénéficier de cette option chirurgicale, en raison de leur état de santé et de leurs conditions corporelles particulières. Dans ces scénarios, le treillis vaginal permanent doit être utilisé en conformité avec les organisations nationales qui réglementent les dispositifs médicaux et les comités d'éthique locaux.
Nos conclusions sont en grande partie les mêmes que dans la version 2016 de cette revue. Certains résultats sont plus fiables car un plus grand nombre de femmes ont participé aux études que nous avons analysées.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Dans l'ensemble, la qualité des données probantes était largement modérée (de très faible à modérée). Les principales limitations étaient le manque d'information sur les méthodes d'étude, l'incohérence des rapports et la variabilité des critères de jugement.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2022.
Bien que le treillis vaginal permanent est associé à des taux plus faibles de perception du prolapsus, de reprise chirurgicale pour prolapsus et de prolapsus à l'examen que la réparation du tissu natif, il est également associé à des taux plus élevés de reprise chirurgicale totale (pour prolapsus, incontinence urinaire d'effort ou exposition au treillis), de lésions de la vessie et d'incontinence urinaire d'effort de novo.
Bien que le sens des effets et la taille des effets sont relativement inchangés par rapport à la version 2016 de cette revue, le niveau de confiance et la précision des résultats se sont toutes améliorées avec un échantillon plus important. En outre, la pertinence clinique de ces données s'est améliorée, 10 essais ayant rapporté les critères de jugement à 3 ou 10 ans.
Le rapport risques/bénéfices signifie que le treillis vaginal n'a qu'une utilité limitée en chirurgie primaire. Les données sur la prise en charge du prolapsus récurrent sont de qualité limitée. Compte tenu du rapport risques/bénéfices, nous recommandons que toute utilisation de treillis vaginal permanent se fasse sous le contrôle du comité d'éthique local, en conformité avec les recommandations réglementaires locales.
Les données ne sont pas favorables aux treillis résorbables ou aux implants biologiques pour la prise en charge du prolapsus vaginal.
Le prolapsus des organes pelviens est la descente d'un ou de plusieurs organes pelviens (utérus, apex vaginal, vessie ou intestin) dans le vagin. Ces dernières années, les chirurgiens ont de plus en plus utilisé les implants dans les réparations vaginales. Le matériau de l’implant peut être synthétique ou biologique. L'objectif est de réduire la récurrence du prolapsus et de dépasser l'efficacité de la réparation traditionnelle du tissu natif (colporrhaphie) pour le prolapsus vaginal. Il s'agit d'une mise à jour de la revue ; la version précédente a été publiée en 2016.
Déterminer la sécurité et l'efficacité du treillis vaginal ou des implants biologiques par rapport à la réparation du tissu natif ou à d'autres implants dans le traitement chirurgical du prolapsus vaginal.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l’incontinence, qui contient des essais identifiés dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Medline et deux registres d'essais cliniques (mars 2022) .
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différents types de réparation vaginale (treillis, implant biologique ou tissu natif).
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné des essais, évalué le risque de biais et extrait des données. Les critères de jugement principaux étaient la perception du prolapsus, la répétition de l'intervention chirurgicale et la récurrence du prolapsus à l'examen.
Nous avons inclus 51 ECR (7846 femmes). Le niveau de confiance des données probantes était principalement modéré (allant de très faible à modéré).
Treillis vaginal permanent par rapport à la réparation du tissu natif
La perception du prolapsus à six mois ou sept ans était moins probable après la réparation par treillis (risque relatif (RR) 0,83, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 0,95 ; I 2 = 34 % ; 17 études, 2932 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela suggère que si 23 % des femmes perçoivent un prolapsus après une réparation du tissu natif, entre 17 % et 22 % percevront un prolapsus après une réparation permanente par treillis.
Les taux de reprise chirurgicale pour prolapsus étaient plus faibles dans le groupe ayant utilisé le treillis (RR 0,71, IC à 95 % 0,53 à 0,95 ; I 2 = 35 % ; 17 études, 2485 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il n'y a pas de données probantes suggérant une différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de reprise chirurgicale pour incontinence (RR 1,03, IC à 95 % 0,67 à 1,59 ; I 2 = 0 % ; 13 études, 2206 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cependant, un plus grand nombre de femmes dans le groupe des treillis ont dû subir une nouvelle intervention chirurgicale pour le critère de jugement combiné du prolapsus, de l'incontinence d'effort ou de l'exposition au treillis (RR 1,56, IC à 95 % 1,07 à 2,26 ; I 2 = 54 % ; 27 études, 3916 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cela signifie que si 7,1 % des femmes doivent subir une nouvelle intervention chirurgicale après une réparation du tissu natif, entre 7,6 % et 16 % devront subir une nouvelle intervention chirurgicale après une réparation permanente par treillis. Le taux d'exposition des treillis était de 11,8 % et les interventions chirurgicales pour exposition des treillis étaient de 6,1 % chez les femmes ayant subi une réparation par treillis.
La récidive du prolapsus à l'examen était moins probable après la réparation par treillis (RR 0,42, IC à 95 % 0,32 à 0,55 ; I 2 = 84 % ; 25 études, 3680 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Le treillis vaginal permanent a été associé à des taux plus élevés d'incontinence d'effort de novo (RR 1,50, IC à 95 % 1,19 à 1,88 ; I 2 = 0 % ; 17 études, 2001 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et de lésions de la vessie (RR 3,67, IC à 95 % 1,63 à 8,28 ; I 2 = 0 % ; 14 études, 1997 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il n'y avait pas de données probantes d'une différence entre les groupes dans les taux de dyspareunie de novo (RR 1,22, IC à 95 % 0,83 à 1,79 ; I 2 = 27 % ; 16 études, 1308 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Il n'y avait pas de données probantes d’suggérant une différence sur les critères de jugement en matière de qualité de vie, mais les données probantes sont très hétérogènes.
Treillis vaginal résorbable par rapport à la réparation du tissu natif
Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence entre les deux méthodes de réparation à deux ans pour le taux de perception du prolapsus (RR 1,05, IC à 95 % 0,77 à 1,44 ; 1 étude, 54 femmes), le taux de reprise chirurgicale pour le prolapsus (RR 0,47, IC à 95 % 0,09 à 2,40 ; 1 étude, 66 femmes), ou la récurrence du prolapsus à l'examen (RR 0,53, IC à 95 % 0,10 à 2,70 ; 1 étude, 66 femmes).
L'effet de l'une ou l'autre forme de réparation était incertain pour les critères de jugement liés à la vessie, la dyspareunie et la qualité de vie.
Implant biologique vaginal par rapport à la réparation du tissu natif
Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence entre les groupes après un à trois ans pour le critère de jugement perception du prolapsus (RR 1,06, IC à 95 % 0,73 à 1,56 ; I 2 = 0 % ; 8 études, 1374 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), reprise de la chirurgie pour le prolapsus (RR 1.15, IC à 95 % 0,75 à 1,77 ; I 2 = 0 % ; 6 études, 899 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la récurrence du prolapsus à l'examen (RR 0,96, IC à 95 % 0,71 à 1,29 ; I 2 = 53 % ; 9 études, 1278 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence entre les groupes pour la dyspareunie ou la qualité de vie.
Treillis vaginal permanent par rapport à toute autre réparation vaginale permanente par treillis ou implant biologique
Le fait que les critères de jugement principaux soient peu rapportés dans les deux comparaisons a considérablement limité toute analyse significative.
Post-édition effectuée par Amina Berour et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr