Interventions axées sur le mode de vie pour traiter les femmes atteintes de diabète gestationnel (diabète pendant la grossesse)

Quelle est la question ?

Le diabète sucré gestationnel est une intolérance au glucose entraînant une élévation de la glycémie (taux sanguin de glucose), qui se manifeste pour la première fois pendant la grossesse et rentre généralement dans l’ordre après l'accouchement. Le diabète pendant la grossesse a été associé à de nombreux problèmes de santé à court et à long terme pour la mère et son nourrisson. La principale méthode pour le traiter passe par des changements de mode de vie (régime alimentaire, exercice physique) et une surveillance du taux de glucose sanguin.

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes atteintes de diabète gestationnel présentent un risque accru de développer une hypertension artérielle pendant la grossesse (pré-éclampsie) et sont plus susceptibles de subir un accouchement provoqué. Les nourrissons nés de femmes atteintes de diabète gestationnel sont plus susceptibles d'être gros à la naissance (macrosomie), ce qui peut entraîner des traumatismes obstétricaux (os fracturés ou nerfs endommagés pendant l'accouchement) et nécessiter une césarienne. Les interventions axées sur le mode de vie, comprenant deux ou plusieurs composantes parmi les conseils diététiques, l'activité physique, l'éducation et l'autosurveillance de la glycémie, constituent le traitement de première ligne dans la plupart des cas de diabète gestationnel. Les interventions telles qu’une alimentation saine et une activité physique visent à aider les femmes à maintenir leur glycémie dans la plage visée et à améliorer les paramètres de santé de la mère et de l’enfant.

Les preuves observées :

Nous avons recherché dans la littérature (mai 2016) des essais contrôlés comparant une intervention axée sur le mode de vie à un groupe témoin de femmes recevant les soins habituels ou à une autre intervention. Notre revue inclut quinze essais contrôlés randomisés (45 publications), portant sur 4501 femmes et 3768 nourrissons. Aucun de ces essais n’était financé par une subvention conditionnelle d'une société pharmaceutique.

Pour le nourrisson, les interventions axées sur le mode de vie sont associées à une réduction du risque d'être gros pour l'âge gestationnel (six essais, 2994 nourrissons). Le nombre de nourrissons ayant un poids de naissance supérieur à 4000 g (macrosomie) était plus faible avec l'intervention sur le mode de vie, sans différence claire dans le nombre de nouveau-nés présentant une hypoglycémie (six essais, 3000 nourrissons). Les données étaient de qualité moyenne pour ces paramètres. Le poids de naissance était également plus faible dans le groupe d'intervention sur le mode de vie.

Pour les mères, l'introduction d'interventions axées sur le mode de vie n’a fait aucune différence claire dans le nombre de femmes ayant une hypertension gestationnelle (quatre essais, 2796 femmes) ou ayant subi une césarienne (10 essais, 3545 femmes, données de mauvaise qualité) ou un déclenchement du travail (quatre essais, 2699 femmes, données de bonne qualité). Un nombre identique de femmes ont subi un traumatisme périnéal ou une déchirure (un essai, 1000 femmes) ou développé un diabète de type 2 dans les 10 ans suivant l'accouchement (deux essais, 486 femmes). Ces résultats s’appuient sur des données de qualité mauvaise à moyenne.

Les femmes du groupe d’intervention sur le mode de vie ont été plus nombreuses à atteindre leurs objectifs de poids un an après l'accouchement, et ces interventions ont été associées à une réduction du risque de dépression après la naissance, sur la base d’une seule étude pour chacun de ces paramètres. Ces résultats s’appuient sur des données de mauvaise qualité.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les interventions axées sur le mode de vie ont des effets bénéfiques pour les femmes atteintes de diabète gestationnel et leurs nourrissons. Elles sont utiles en tant que principale stratégie thérapeutique et incluent généralement, au minimum, une alimentation saine, une activité physique et l'autosurveillance de la glycémie.

Les recherches futures pourrait se concentrer sur l'efficacité des composantes des interventions axées sur le mode de vie et leur utilisation comme seule intervention, sans recours à des médicaments. Elles devront également prendre en compte en priorité, dans la planification de futurs essais, les critères de jugement à long terme pour la mère et son enfant.

Conclusions des auteurs : 

Les interventions axées sur le mode de vie sont la principale stratégie thérapeutique pour les femmes atteintes de diabète gestationnel. Les femmes bénéficiant de ces interventions étaient moins susceptibles d'avoir une dépression postnatale et plus susceptibles d'atteindre leurs objectifs de poids après l’accouchement. L'exposition aux interventions axées sur le mode de vie était associée à un risque réduit de macrosomie à la naissance et à une diminution de l’obésité néonatale. Les paramètres concernant la mère et le développement de l’enfant à long terme ou à l’âge adulte n’étaient pas bien rapportés.

La valeur des interventions axées sur le mode de vie reste incertaine pour les pays à faibles et moyens revenus ou pour différents groupes ethniques. Les bénéfices ou les inconvénients à plus long terme de ces interventions restent incertains en raison d'une notification limitée.

La contribution des différentes composantes des interventions axées sur le mode de vie n'a pas pu être évaluée. Dix pour cent des participantes ont également reçu une forme ou une autre de traitement pharmacologique. Les interventions axées sur le mode de vie sont utiles en tant que principale stratégie thérapeutique et incluent le plus souvent une alimentation saine, l'activité physique et l'autosurveillance de la glycémie.

Les futures recherches pourraient se concentrer sur l’identification spécifique des interventions les plus utiles (comme seule intervention, sans traitement pharmacologique), des professionnels de la santé qui devraient être chargés de ces interventions et du format optimal pour fournir les informations. L'évaluation des résultats à long terme pour la mère et l'enfant doit être considérée comme une priorité lors de la planification de futurs essais. Il n'y a eu aucune exploration approfondie des coûts « économisés » grâce à la réduction du risque de macrosomie et de fort poids à la naissance et des risques potentiels à plus long terme pour les nourrissons.

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Contexte : 

Le diabète sucré gestationnel est une intolérance au glucose entraînant une élévation de la glycémie (hyperglycémie), qui se manifeste pour la première fois pendant la grossesse et rentre généralement dans l’ordre après l'accouchement. Il est associé à de nombreux problèmes de santé à court et à long terme pour la mère et le nourrisson. Les interventions axées sur le mode de vie sont la principale stratégie thérapeutique pour de nombreuses femmes atteintes de diabète gestationnel.

Objectifs : 

Évaluer les effets des interventions combinées axées sur le mode de vie, avec ou sans pharmacothérapie, pour traiter les femmes atteintes de diabète gestationnel.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (14 mai 2016), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (14 mai 2016) et les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus uniquement les essais contrôlés randomisés comparant une intervention sur le mode de vie aux soins habituels ou à une autre intervention pour le traitement des femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel. Les essais quasi-randomisés ont été exclus. Les essais croisés n'étaient pas éligibles pour l'inclusion. Les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 préexistant ont été exclues.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. La sélection des études et l'extraction des données ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue.

Résultats principaux : 

Quinze essais (45 rapports) sont inclus dans cette revue (4501 femmes, 3768 nourrissons). Aucun des essais n’était financé par une subvention conditionnelle d'une société pharmaceutique. Les interventions axées sur le mode de vie incluaient un large éventail de composantes telles que l'éducation, l'alimentation, l'exercice et l'autosurveillance de la glycémie. Le groupe de contrôle incluait les soins prénataux habituels ou un régime alimentaire seul. En utilisant la méthodologie GRADE, la qualité des preuves allait de « bonne » à « très mauvaise ». Les principales raisons pour lesquelles nous avons abaissé la qualité des données étaient l'incohérence et le risque de biais. Nous avons résumé les données suivantes à partir des critères de jugement importants de cette revue.

Comparaison entre intervention sur le mode de vie et groupe témoin

Pour la mère :

Aucune donnée ne montrait une différence probante entre les groupes d'intervention sur le mode de vie et témoin pour le risque de troubles hypertensifs de la grossesse (pré-éclampsie)(risque relatif moyen (RR) 0,70 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,40 à 1,22 ; quatre essais, 2796 femmes ; I2 = 79 %, Tau2 = 0,23 ; données de mauvaise qualité), de césarienne (RR moyen 0,90 ; IC à 95 % de 0,78 à 1,05 ; 10 essais, 3545 femmes ; I2 = 48 %, Tau2 = 0,02 ; données de mauvaise qualité), de développement d'un diabète de type 2 (jusqu'à un maximum de 10 ans de suivi) (RR 0,98, IC à 95 % de 0,54 à 1,76 ; deux essais, 486 femmes ; I2 = 16 % ; données de mauvaise qualité), de traumatisme ou déchirure périnéale (RR 1,04, IC à 95 % de 0,93 à 1,18 ; 1 essai, n = 1000 femmes ; données de qualité moyenne) ou de déclenchement du travail (RR moyen 1,20, IC à 95 % de 0,99 à 1,46 ; 4 essais, n = 2699 femmes ; I2 = 37 % ; données de bonne qualité).

Les femmes bénéficiant d'une intervention sur le mode de vie étaient plus nombreuses à atteindre leurs objectifs de poids un an après l’accouchement que celles du groupe témoin (RR 1,75, IC à 95 % de 1,05 à 2,90 ; 156 femmes ; 1 essai, données de mauvaise qualité). Les interventions axées sur le mode de vie étaient associées à une réduction du risque de dépression postnatale par rapport au groupe témoin (RR 0,49, IC à 95 % de 0,31 à 0,78 ; 1 essai, n = 573 femmes ; données de mauvaise qualité).

Pour le nourrisson/l'enfant/l'adulte :

Les interventions axées sur le mode de vie sont associées à une réduction du risque de grande taille pour l'âge gestationnel (RR 0,60, IC à 95 % de 0,50 à 0,71 ; 6 essais, 2994 nourrissons ; I2 = 4 % ; données de qualité moyenne). Le poids de naissance et l'incidence de la macrosomie étaient inférieurs dans le groupe d'intervention sur le mode de vie.

L'exposition à l'intervention sur le mode de vie est associée à une diminution de la masse grasse néonatale par rapport au groupe témoin (différence moyenne (DM) -37,30 g, IC à 95 % de -63,97 à -10,63 ; 1 essai, 958 nourrissons ; données de mauvaise qualité). Chez l'enfant, il n'y avait aucune preuve évidente d'une différence entre les groupes pour l'indice de masse corporelle (IMC) ≥ 85e percentile (RR 0,91, IC à 95 % de 0,75 à 1,11 ; 3 essais, 767 enfants ; I2 = 4 % ; données de qualité moyenne ).

Il n'y avait pas de preuves concluantes d'une différence entre les groupes d'intervention sur le mode de vie et témoin pour le risque de décès périnatal (RR 0,09, IC à 95 % de 0,01 à 1,70 ; 2 essais, 1988 nourrissons ; données de mauvaise qualité ). Sur 1988 nourrissons, 5 événements seulement ont été rapportés au total dans le groupe témoin et aucun dans le groupe de mode de vie. Il n'y avait aucune preuve concluante d'une différence entre les groupes d'intervention sur le mode de vie et témoin pour un composite d'événements graves affectant les nourrissons (RR moyen 0,57, IC à 95 % de 0,21 à 1,55 ; 2 essais, 1930 nourrissons ; I2 = 82 %, Tau2 = 0,44 ; données de très mauvaise qualité) ou pour l'hypoglycémie néonatale (RR moyen 0,99, IC à 95 % de 0,65 à 1,52 ; 6 essais, 3000 nourrissons ; I2 = 48 %, Tau2 = 0,12 ; données de qualité moyenne).

Ni le diabète et l'obésité à l'âge adulte ni les troubles neurosensoriels plus tard dans l'enfance n'étaient spécifiés ou rapportés en tant que critères de jugement dans aucun des essais inclus dans cette revue.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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