Interventions pour traiter les dysfonctionnements d'un cathéter veineux central

Qu'est-ce que la question ?

Les patients qui s'appuient sur l'hémodialyse en raison de l'insuffisance rénale nécessitent un accès vasculaire et bien qu'il ne soit pas optimale, un cathéter d'hémodialyse tunnelisé est fréquemment utilisée. Malheureusement, ainsi qu'à une infection questions ces cathéters sont sujettes à un dysfonctionnement en raison de la formation de caillots et la gaine de fibrine. Des médicaments tels que l'altéplase jouer un rôle dans la prévention de la ligne d'un dysfonctionnement reconnue, mais la meilleure approche pour traiter le dysfonctionnement de la ligne établie n'a pas été mis en évidence.

Avons -nous ne ?

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé Transplant's Kidney et jusqu'à 17 août 2017 et effectué une revue systématique des études réalisées chez des patients atteints de cathéters d'hémodialyse dysfonctionnelles et comparaient la réussite d'agents thrombolytiques gaine de fibrine et stripping ligne replacement.

Avons -nous trouvé ?

Nous avons identifié huit études portant sur 580 participants qui avaient testé les trois traitements différents. Les études comparaient également dose de médicament et des méthodes d'administration. La qualité des preuves est limitée par la petite taille des études et du risque de biais élevé. La thérapie thrombolytique était probablement plus efficaces que le placebo pour restaurer la fonction du cathéter, mais il n'y avait aucune dose optimale ou la méthode d'administration. Interruption physique d'une gaine de fibrine pourrait être aussi efficace qu'un agent thrombolytique pharmaceutiques pour la prise en charge immédiate du dysfonctionnement du cathéter. Perméabilité des cathéters à deux semaines est probablement meilleure suite à une gaine de fibrine ou le cathéter plasmaphérèse par rapport à un agent thrombolytique. L'échange de cathéter peut être plus efficace que l'interruption de la gaine de cathéter à long terme de la survie et de l'utilisation des deux techniques ensemble est probablement meilleure. Il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves en faveur de n'importe quelle technique en termes de l'adéquation de la dialyse ou la réduction du risque de events. indésirables

Des conclusions

Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de répondre à la question de manière adéquate de la technique la plus efficace pour le dysfonctionnement de cathéter d'hémodialyse.

Conclusions des auteurs : 

La thrombolyse, la gaine de fibrine et une interruption du cathéter plasmaphérèse sont efficaces et approprié immédiatement les thérapies pour restaurer la perméabilité des cathéters chez dysfonctionnelles à manchons veineux et tunnelisé HD cathéters. Sur les données actuelles, il n'existe aucune preuve permettant de soutenir intervention physique par rapport à l'utilisation d'agents pharmaceutiques dans les cas aigus. Les interventions pharmacologiques semblent avoir un rôle combler cathéter à long terme et la survie peut être améliorés par la gaine de fibrine interruption et est probablement supérieure à la suite d'un cathéter plasmaphérèse. Il n'existe aucune preuve en faveur de l'une de ces approches en ce qui concerne l'adéquation de la dialyse ou le risque d'événements indésirables.

La présente revue est limitée par le petit nombre d'études disponibles avec un nombre limité de patients recrutés. La plupart des études incluses dans cette revue n'a été jugé comme présentant un risque élevé de biais et étaient potentiellement influencés par l'industrie pharmaceutique implication.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de répondre à la question de manière adéquate les plus efficaces et cliniquement approprié HD technique pour le dysfonctionnement du cathéter.

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Contexte : 

Adéquate de l'hémodialyse (HD) chez les patients atteints de la maladie rénale terminale (MRT) est reposer sur l'établissement de l'accès vasculaire, ce qui peut être de fistule artério-veineuse, artério-veineuses greffon, ou des cathéters veineux centraux (CVC). Bien que les dissuadant en raison des taux élevés de infectieuses et de complications thrombotiques ainsi que des techniques de problèmes qui limite leur durée de vie, CVC ont l'avantage significatif d'être immédiatement utilisable et sont le seul moyen de l'accès vasculaire dans un nombre significatif de patients. De précédentes études ont établi le rôle des agents thrombolytiques (TLA) dans la prévention du cathéter les dysfonctionnements. La revue systématique de différents agents thrombolytiques a également identifié leur utilité dans la restauration de perméabilité des cathéters après les dysfonctionnements du cathéter. À ce jour, l'utilisation et l'efficacité de la gaine de fibrine et stripping cathéter plasmaphérèse, n'ont pas été évaluées contre les agents thrombolytiques.

Objectifs : 

Cette revue visait à évaluer les bénéfices et les inconvénients des TLA, les préparations, l'administration de doses et ainsi que l'extraction, le cathéter fibrin-sheath plasmaphérèse ou toute autre intervention proposées pour la prise en charge des CVC tunnelisés chez les patients atteints de MRPT sur les dysfonctionnements HD.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane Kidney et Transplant jusqu'au 17 août 2017 par contact avec le Information spécialisé en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études dans le registre spécialisé sont identifiées par les recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes de conférence, le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) Search Portal, et ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus toutes les études menées chez les personnes souffrant de MRC qui s'appuient sur tunnelisé CVC pour l'initiation ou le maintien de l'accès et l'HD qui nécessitent une restauration de perméabilité des cathéters suite à un cathéter à début tardif les dysfonctionnements et évalué le rôle de fibrine gaine stripping TLA, ou sur l'échange de cathéter pour restaurer la fonction du cathéter. Le critère de jugement principal était la restauration de la perméabilité de la ligne d'être défini comme étant de ≥ 300 ml / mn ou suffisante pour accomplir une séance HD ou comme défini par les auteurs de l'étude. Les critères de jugement secondaires incluaient l'adéquation de la dialyse et les résultats indésirables.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont indépendamment évalué les études obtenues afin d'identifier les études qui satisfaire les critères d'inclusion et extrait les données. Les études incluses ont été évaluées pour les risques de biais. Les évaluations récapitulatives de l'effet ont été obtenus en utilisant un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC) pour les résultats dichotomiques, et la différence moyenne (DM) et l'IC à 95 % pour les résultats continus. La confiance dans les preuves a été évaluée en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux : 

Notre stratégie de recherche a identifié 8 études (580 participants) comme étant éligibles pour l'inclusion dans cette revue. Les interventions comprenaient : la thérapie thrombolytique par rapport à un placebo (1 étude) ; faible par rapport à une dose élevée de la thérapie thrombolytique (1) ; l'altéplase versus urokinase (1) ; courtes versus longues thrombolytiques crantage (1) ; la thérapie thrombolytique versus percutanéeet gaine de fibrine stripping (1) ; la gaine de fibrine stripping versus le cathéter plasmaphérèse (1) ; et le cathéter plasmaphérèse par rapport à l'angioplastie gaine échange avec et sans interruption (1). Aucune étude ne comparait les mêmes interventions. La plupart des études présentaient un risque élevé de biais en raison d'un mauvais plan d'étude, les critères d'inclusion larges, du faible nombre de patients et l'implication de l'industrie.

Sur la base de preuves de faible certitude, le traitement par thrombolytiques peut restaurer la fonction du cathéter par rapport à un placebo (149 participants : RR 4,05, IC à 95 % 1,42 à 11,56), mais il n'y a pas de données disponibles permettant de suggérer une dose optimale ou la méthode d'administration. L'utilité de cette preuve est réduit en raison du fait qu'il est basé sur une seule étude, avec de larges intervalles de confiance à risque élevé de biais et les imprécisions dans les estimations des événements indésirables (149 participants : RR 2,03, IC à 95 % 0,38 à 10,73).

Sur la base des preuves disponibles, physique interruption d'une gaine de fibrine à l'aide de techniques interventionnelles radiologie semble être aussi efficaces que l'utilisation d'un agent thrombolytique pharmaceutiques pour la prise en charge immédiate de cathéters dysfonctionnelles (57 participants : RR 0,92, IC à 95 % 0,80 à 1,07).

La perméabilité du cathéter est mauvais suite à l'utilisation d'agents thrombolytiques avec cathéter études rapportant des taux de survie médiane de 14 à 42 jours et a été rapportée pour améliorer significativement par cathéter ou la gaine de fibrine stripping plasmaphérèse (37 participants : DM -27,70 jours, IC à 95 % -51,00 à -4,40). L'échange de cathéter était rapportée à être supérieure à la gaine interruption en ce qui concerne la survie du cathéter (30 participants : DM 213,00 jours, IC à 95 % 205,70 à 220,30).

Il n'existe pas suffisamment de preuves permettant de suggérer une intervention spécifique est supérieure en termes de veiller soit l'adéquation de la dialyse ou réduit le risque d'événements indésirables.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.