Les blocs nerveux ou l'absence de blocs nerveux pour le contrôle des douleurs après un remplacement de la hanche (arthroplastie) chez les adultes

Contexte

Le contrôle efficace des douleurs après une opération de remplacement de la hanche améliore le confort et la participation à la rééducation. Ces aspects favorisent un retour à domicile plus rapide et limitent les coûts de traitement.

Un bloc nerveux périphérique est une technique permettant de contrôler les douleurs impliquant l'injection d'une substance anesthésique à action locale à proximité des nerfs pour bloquer ou empêcher que les sensations douloureuses n'atteignent le cerveau. On parle de bloc neuraxial lorsqu'une substance anesthésique à action locale est injectée dans la colonne vertébrale au travers d'une aiguille très fine, ou d'un cathéter (un petit tube) pour empêcher la transmission des sensations douloureuses de la colonne vertébrale jusqu'au cerveau.

Nous avons évalué les bénéfices et les inconvénients associés aux blocs nerveux par rapport à l'absence de blocs nerveux ou à d'autres formes de soulagement des douleurs utilisées après une opération de remplacement de la hanche chez les adultes.

Dates des recherches

Nous avons effectué des recherches jusqu'à décembre 2016.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus 51 études (2793 participants) dans la revue et nous avons analysé les résultats de 45 études (2491 participants). Il existe 11 études en cours et trois études sont encore en attente de classification.

Sources de financement des études

Les sources de financement incluaient des gouvernements, des organisations caritatives, des institutions, l'industrie (soutien partiel, n = 1) ; les sources de financement de plus de la moitié des études n'étaient pas décrites (n = 29).

Principaux résultats

Par rapport à l'analgésie systémique, nous avons trouvé que les blocs nerveux périphériques réduisent les douleurs, le risque de développer un état confusionnel (c'est-à-dire par exemple de ne pas savoir la date, l'heure, ou le lieu où l'on est) (pour chaque 12 personnes traitées une personne en moins deviendra confuse), les démangeaisons (pour chaque 4 personnes traitées une personne en moins aura des démangeaisons), la durée de séjour à l'hôpital (réduction équivalente à 0,75 jours) et augmentent la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement des douleurs (augmentation équivalente à 2,4 points de plus sur une échelle de 0 à 10). Nous n'avons pas trouvé de différence au niveau du délai avant de marcher pour la première fois après l'opération.

Deux personnes ont souffert de complications : un hématome local et une faiblesse musculaire persistante différée.

La qualité des preuves

La qualité des preuves concernant les blocs nerveux périphériques par rapport aux médicaments antidouleurs systémiques a été jugée comme étant modérée à très faible.

La qualité des preuves concernant les blocs nerveux périphériques par rapport aux blocs neuro-axiaux était élevée pour la satisfaction des patients, modérée pour la réduction des démangeaisons, le soulagement similaire des douleurs, faible pour les complications similaires liées aux blocs, la durée de séjour à l'hôpital et le délai avant de marcher pour la première fois. Les preuves concernant la confusion ont été évaluées comme étant de très faible qualité.

La qualité des preuves a été rabaissée à faible ou très faible en raison des défauts dans les plans d'étude et du nombre limité d'essais et de participants.

Conclusions des auteurs : 

Par rapport à l'analgésie systémique seule, il existe des preuves de qualité modérée indiquant que les blocs nerveux périphériques réduisent les douleurs postopératoires, des preuves de faible qualité indiquant que la satisfaction des patients est accrue et des preuves de très faible qualité indiquant des réductions au niveau des états confusionnels aigus, du prurit et de la durée de séjour à l'hôpital.

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que les blocs nerveux périphériques réduisent le risque de prurit, en comparaison avec les blocs neuro-axiaux.

Les 11 études en cours, une fois achevées, et les trois études en attente de classification pourraient modifier les conclusions de la revue après une fois celles-ci évaluées.

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Contexte : 

On estime que plus de 300 000 remplacements total de la hanche sont effectués chaque année aux États-Unis. Dans les pays européens le nombre d'opérations de remplacement de la hanche réalisées pour 100 000 personnes en 2007 variait de moins de 50 à plus de 250. Pour faciliter la rééducation postopératoire, les douleurs doivent être traitées de manière adéquate. Il a été proposé que les blocs nerveux périphériques et les blocs neuro-axiaux pourraient compléter ou remplacer l'analgésie systémique.

Objectifs : 

Nous avions pour objectif de comparer les effets relatifs (bénéfices et préjudices) des différents blocs nerveux pouvant être utilisés pour soulager les douleurs après un remplacement de hanche électif chez des adultes.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 12, 2016), sur MEDLINE (Ovid SP) (de 1946 à la 49ème semaine de 2016), Embase (Ovid SP) (de 1980 à la 49ème semaine de décembre 2016), CINAHL (EBSCOhost) (de 1982 au 6 décembre 2016), ISI Web of Science (de 1973 au 6 décembre 2016), Scopus (à partir de sa date de création jusqu'à décembre 2016), dans des registres d'essais et sur des sites Web pertinents.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant des adultes subissant un remplacement primaire de hanche électif et comparant des blocs nerveux périphériques à n'importe quelle autre modalité de traitement des douleurs. Nous n'avons appliqué aucune restriction de langue ou de statut de publication.

Recueil et analyse des données : 

Les données ont été indépendamment extraites par deux auteurs de la revue. Nous avons contacté les auteurs des études.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 51 ECR comprenant un total de 2793 participants ; parmi ceux-ci, 45 ECR (2491 participants : bloc nerveux périphérique = 1288 ; comparateurs = 1203) ont été inclus dans les méta-analyses. Il existe 11 études en cours et trois études sont encore en attente de classification.

Par rapport à l'analgésie systémique seule, les blocs nerveux périphériques ont réduit : les douleurs au repos à l'arrivée dans l'unité de soins postopératoire (DMS -1,12, IC à 95 % -1,67 à -0,56 ; 9 essais, 429 participants ; différence équivalente à une réduction de 3,2 points sur une échelle de 0 à 10 ; preuves de qualité modérée) ; le risque d'état confusionnel aigu : risque relatif (RR) de 0,10, IC à 95 % 0,02 à 0,54 ; 1 essai, 225 participants ; nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NSTb) de 12, IC à 95 % de 11 à 22 ; preuves de très faible qualité) ; le risque de prurit (RR 0,16, IC à 95 % 0,04 à 0,70 ; 2 essais, 259 participants pour les blocs nerveux périphériques continus ; NSTb de 4 (IC à 95 % de 4 à 8) ; preuves de très faible qualité) ; la durée de séjour à l'hôpital (DMS -0,75, IC à 95 % -1,02 à -0,48 ; preuves de très faible qualité ; 2 essais, 249 participants ; différence équivalente à 0,75 jours en moins). La satisfaction des participants était améliorée (DMS 0,67, IC à 95 % 0,45 à 0,89 ; preuves de faible qualité ; 5 essais, 363 participants ; différence équivalente à une augmentation de 2,4 points sur une échelle de 0 à 10). Nous n'avons pas trouvé de différences au niveau du nombre de participants ayant marché le premier jour postopératoire (preuves de très faible qualité). Deux complications associées aux blocs nerveux ont été rapportées : un hématome local et un parésie persistante différée.

Par rapport aux blocs neuro-axiaux, les blocs nerveux périphériques ont réduit le risque de prurit (RR 0,33, IC à 95 % 0,19 à 0,58 ; 6 essais, 299 participants ; preuves de qualité modérée ; NSTb de 6 (IC à 95 % de 5 à 9). Nous n'avons pas trouvé de différences au niveau des douleurs au repos à l'arrivée dans l'unité de soins postopératoires (preuves de qualité modérée) ; du nombre de complications liées aux blocs nerveux (preuves de faible qualité) ; de l'état confusionnel aigu (preuves de très faible qualité) ; de la durée de séjour à l'hôpital (preuves de faible qualité) ; du délai avant la première marche (preuves de faible qualité) ; ou de la satisfaction des participants (preuves de qualité élevée).

Nous avons constaté que les blocs nerveux périphériques ont offert un meilleur contrôle des douleurs par rapport à l'analgésie systémique et il n'y avait pas de différences majeures entre les blocs nerveux périphériques et les blocs neuro-axiaux. Nous avons également constaté que les blocs nerveux périphériques peuvent être associés à une réduction du risque d'état confusionnel aigu postopératoire et à une modeste réduction de la durée de séjour à l'hôpital qui pourrait être utile en terme de réduction des coûts, compte tenu du nombre croissant de procédures effectuées chaque année.

Notes de traduction : 
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