Dépistage et prise en charge des dysfonctionnements thyroïdiens avant et pendant la grossesse pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant

Conclusions des auteurs : 

Sur la base des preuves existantes, bien que le dépistage universel des dysfonctionnements thyroïdiens pendant la grossesse augmente le nombre de femmes chez lesquelles une hypothyroïdie est diagnostiquée et peut ensuite être traitée, son effet (bénéfice ou préjudice) sur les paramètres de la mère et du nourrisson n'est pas évident.

Bien que le dépistage universel des dysfonctionnements thyroïdiens augmente le nombre de diagnostics et de traitements par rapport à la recherche de cas, nous n'avons trouvé aucune différence claire dans les critères d'évaluation principaux de pré-éclampsie et d'accouchement prématuré. Aucune différence claire n'a été observée pour les critères d'évaluation secondaires, notamment les fausses couches et la mortalité fœtale ou néonatale ; les données manquent pour le critère d'évaluation principal de troubles neurosensoriels dans la petite enfance ainsi que pour de nombreux critères d'évaluation secondaires. Bien que le dépistage universel augmente aussi le nombre de diagnostics et de traitements par rapport à l'absence de dépistage de l'hypothyroïdie, aucune différence claire n'a été relevée pour le critère d'évaluation principal de troubles neurosensoriels dans la petite enfance (QI < 85 à trois ans) ; les données manquent pour les autres critères d'évaluation principaux de pré-éclampsie et d'accouchement prématuré et pour la majorité des critères d'évaluation secondaires.

Pour les critères d'évaluation examinés à l'aide de la méthode GRADE, les preuves ont été considérées comme de qualité modérée ou élevée et les rétrogradations de preuves en raison de la présence de larges intervalles de confiance passaient sous la ligne d'absence d'effet.

Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les inconvénients de différentes méthodes de dépistage des dysfonctionnements thyroïdiens pendant la grossesse sur les paramètres de santé de la mère, du nourrisson et de l'enfant. Les essais futurs devront évaluer leur impact sur l'utilisation des services de santé et les coûts et avoir une puissance suffisante pour évaluer leurs effets sur les résultats à court et long terme.

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Contexte : 

Avant et pendant la grossesse, les dysfonctionnements thyroïdiens (hyper- comme hypothyroïdie) sont associés à un risque accru de résultats défavorables pour la mère et le nourrisson à court et long terme. Leur prise en charge (par ex. thyroxine dans l'hypothyroïdie, antithyroïdien dans l'hyperthyroïdie) peut améliorer les résultats. La meilleure méthode de dépistage pour identifier puis traiter ces dysfonctionnements avant et pendant la grossesse est inconnue.

Objectifs : 

Évaluer les effets des différentes méthodes de dépistage (et de prise en charge) des dysfonctionnements thyroïdiens avant et pendant la grossesse sur les résultats pour la mère et le nourrisson.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 14 juillet 2015) et dans les références bibliographiques des études identifiées.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés, comparant toute méthode de dépistage (par exemple outil, programme, lignes directrices/protocole) pour la détection des dysfonctionnements thyroïdiens (hypothyroïdie, hyperthyroïdie et/ou auto-immunité thyroïdienne) avant ou pendant la grossesse à l'absence de dépistage ou à d'autres méthodes de dépistage.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment l'éligibilité des études, extrait les données et vérifié leur exactitude et évalué le risque de biais des études incluses.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus deux essais contrôlés randomisés (portant sur 26 408 femmes) ; ces essais ont été jugés à faible risque de biais.

Comparaison du dépistage universel (dépistage de toutes les femmes) et de la recherche de cas (dépistage uniquement pour les personnes perçues comme à risque accru) des dysfonctionnements thyroïdiens pendant la grossesse

Un essai (4562 femmes) a comparé le dépistage universel avec la recherche de cas de dysfonctionnements thyroïdiens. Avant 11 semaines de grossesse, les femmes du groupe de dépistage universel et les femmes « à haut risque » du groupe de recherche de cas ont fait l'objet de dosages de la TSH (thyréostimuline), de la fT4 (thyroxine libre) et de l'anticorps anti-TPO (anticorps antithyroperoxydase) dans le sérum ; les femmes atteintes d'hypothyroïdie (TSH > 2,5 mUI/l) ont reçu de la lévothyroxine, les femmes atteintes d'hyperthyroïdie (TSH indétectable et fT4 élevée) un antithyroïdien.

En ce qui concerne les critères d'évaluation principaux de cette revue, en comparaison avec le groupe de recherche de cas, une hypothyroïdie a été diagnostiquée chez un plus grand nombre de femmes dans le groupe de dépistage universel (risque relatif (RR) 3,15, intervalle de confiance (IC) à 95 % (de 1,91 à 5,20 ; 4562 femmes ; GRADE : preuves de qualité élevée), et une hyperthyroïdie, en tendance, chez un plus grand nombre de femmes, (RR 4,50, IC à 95 % de 0,97 à 20,82 ; 4562 femmes ; P = 0,05 ; GRADE : preuves de qualité modérée). Aucune différence claire n'a été observée entre les groupes pour les risques de pré-éclampsie (RR 0,87, IC à 95 % de 0,64 à 1,18 ; 4516 femmes ; GRADE : preuves de qualité modérée) et d'accouchement prématuré (RR 0,99, IC à 95 % de 0,80 à 1,24 ; 4516 femmes ; GRADE : preuves de qualité élevée). Cet essai ne rapportait pas les déficits neurosensoriels du nourrisson dans ses premières années d'enfance.

Compte tenu des critères d'évaluation secondaires de cette revue, un plus grand nombre de femmes du groupe de dépistage universel ont reçu un traitement pharmacologique pour un dysfonctionnement thyroïdien (RR 3,15, IC à 95 % de 1,91 à 5,20 ; 4562 femmes). Aucune différence claire entre les groupes n'a été observée pour les fausses couches (RR 0,90, IC à 95 % de 0,68 à 1,19 ; 4516 femmes ; GRADE : preuves de qualité modérée), la mortalité fœtale et néonatale (RR 0,92, IC à 95 % de 0,42 à 2,02 ; 4516 nourrissons ; GRADE : preuves de qualité modérée), ou d'autres critères d'évaluation secondaires : hypertension gestationnelle, diabète gestationnel, insuffisance cardiaque congestive, thyrotoxicose, voie d'accouchement (césarienne), travail prématuré, décollement placentaire, syndrome de détresse respiratoire, faible poids de naissance, admission en unité de soins intensifs néonataux ou autres malformations congénitales. L'essai n'a pas rendu compte d'un certain nombre de critères d'évaluation, notamment des effets indésirables associés à l'intervention.

Comparaison du dépistage universel et de l'absence de dépistage de l'hypothyroïdie pendant la grossesse

Un essai (21 846 femmes) a comparé le dépistage universel de l'hypothyroïdie à l'absence de dépistage. Avant 15 + 6 semaines de gestation, les femmes du groupe de dépistage universel ont fait l'objet de tests sur le sérum ; les femmes reconnues comme « positives » (TSH > 97,5ème percentile, fT4 < 2,5ème percentile, ou les deux) ont reçu de la lévothyroxine.

En ce qui concerne les paramètres principaux de la revue, un plus grand nombre de femmes ont été reconnues « positives » pour l'hypothyroïdie dans le groupe de dépistage universel (RR 998,18, IC à 95 % de 62,36 à 15 978,48 ; 21 839 femmes ; GRADE : preuves de qualité élevée ). Aucune donnée n'a été fournie pour le paramètre de pré-éclampsie ; pour l'accouchement prématuré, l'essai rapporte des taux de 5,6 % et 7,9 % pour les groupes avec dépistage et sans dépistage, respectivement (on ne sait pas si ces pourcentages concernent l'ensemble de la cohorte ou seulement les femmes testées positives). Aucune différence nette n'a été observée pour le handicap neurosensoriel des enfants dans la petite enfance (QI à trois ans de suivi < 85) (RR 0,85, IC 95% 0,60 à 1,22 ; 794 nourrissons ; GRADE : preuves de qualité modérée).

Un plus grand nombre de femmes dans le groupe de dépistage universel ont reçu un traitement pharmacologique pour un dysfonctionnement thyroïdien (RR 1102,90, IC à 95 % de 69,07 à 17 610,46 ; 1050 femmes) ; la dose a été réduite pour 10 % d'entre elles à cause d'une TSH basse, d'une fT4 élevée ou d'effets secondaires mineurs. Aucune différence claire n'a été observée pour les autres critères d'évaluation secondaires, notamment le retard de développement ou la déficience intellectuelle à trois ans. La plupart de nos critères d'évaluation secondaires, notamment les fausses couches et la mortalité fœtale ou néonatale, n'ont pas été rapportés.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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