Les transferts inconditionnels en espèces pour réduire la pauvreté : effet sur l'utilisation des services de santé et sur les résultats de santé dans les pays à faible et moyen revenu

Question de la revue

Certains programmes fournissent des transferts d'espèces ou des subventions pour réduire la pauvreté et les vulnérabilités sans imposer d'obligations aux bénéficiaires (les « transferts inconditionnels en espèces », ou TIE) dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Parfois, les personnes ne peuvent recevoir ces transferts que si celles-ci adoptent certains comportements requis, par exemple seulement si celles-ci fréquentent des services de santé ou si celles-ci envoient leurs enfants à l'école (les « transferts conditionnels en espèces », ou TCE). Cette revue visait à déterminer si recevoir des TIE améliore l'utilisation des services de santé et la santé des bénéficiaires, par rapport à ne pas recevoir de TIE, par rapport à des TIE d'ampleur moins importante ou par rapport aux personnes recevant des TCE. Cette revue avait également pour objectif d'évaluer les effets des TIE sur les conditions de vie quotidienne déterminant la santé et les dépenses en santé.

Contexte

Les TIE sont un type d'intervention de protection sociale se focalisant sur le revenu. On ignore si les TIE sont plus, moins ou tout autant efficaces que les TCE. Nous avons examiné les preuves portant sur l'effet des TIE sur l'utilisation des services de santé et sur les résultats en santé chez les enfants et les adultes dans les PRFI.

Les caractéristiques de l'étude

Les preuves sont à jour jusqu'en mai 2017. Nous avons inclus des études expérimentales et sélectionné des études non expérimentales portant sur des TIE offerts à des personnes de tous âges dans des PRFI. Nous avons inclus les études ayant comparé les participants ayant reçu des TIE à ceux n'ayant reçu aucun TIE. Nous avons recherché des études ayant examiné l'utilisation des services de santé et les résultats sur la santé.

Nous avons trouvé 21 études (16 études expérimentales et 5 études non expérimentales) comprenant un total de 1'092'877 participants (36 068 enfants et 1'056'809 adultes) et 31 865 ménages en Afrique, sur le continent américain et en Asie du Sud-Est. Les TIE ont été fournis dans le cadre de programmes gouvernementaux ou de recherches. La plupart des études ont été financées par des gouvernements nationaux et/ou par des organisations internationales.

Principaux résultats

Nous utilisons les mots « probablement » pour indiquer des preuves de qualité modérée, "peut/pourrait" pour des preuves de faible qualité, et" incertain "pour des preuves de très faible qualité. Un TIE pourrait ne pas avoir d'impact sur la probabilité d'avoir fait recours à un quelconque service de santé dans les 1 à 12 mois précédents. Les TIE ont probablement conduit à une très grande réduction cliniquement significative du risque d'avoir eu une quelconque maladie dans les deux semaines à trois mois précédents. Ceux-ci pourraient augmenter la probabilité d'avoir eu un accès assuré à de la nourriture durant le mois précédent. Ils pourraient également augmenter le nombre moyen de groupes d'aliments différents consommés dans le ménage par rapport à la semaine précédente. Malgré plusieurs études fournissant des preuves pertinentes, les effets des TIE sur la probabilité de développer un retard de la croissance et sur les niveaux de dépression restent incertains. Aucune étude n'a estimé les effets sur le risque de décès. Les TIE ont probablement conduit à une augmentation cliniquement significative et d'ampleur modérée de la probabilité de fréquenter actuellement une école. Les preuves étaient incertaines à propos des éventuels effets des TIE sur la possession de bétail, la pauvreté extrême, la participation au travail des enfants, les adultes ayant un emploi et la qualité du soutien parental. Les TIE pourraient augmenter les dépenses en soins de santé. Les effets des TIE sur les différences en matière de santé étaient très incertains. Nous n'avons pas identifié d'effets délétères associés aux TIE. Trois études expérimentales ont rapporté des données sur l'impact d'un TIE par rapport à un TCE sur la probabilité d'avoir fréquenté un quelconque service de santé, la probabilité d'avoir eu une quelconque maladie ou le nombre moyen de groupes d'aliments consommés dans le ménage, mais les preuves étaient limitées à une étude par résultat et celles-ci étaient très incertaines pour les trois résultats.

La qualité des preuves

Parmi les sept principaux résultats priorisés, le corpus de preuves appuyant un résultat était de qualité modérée, pour trois résultats celui-ci était de faible qualité, pour deux résultats celui-ci était de très faible qualité, et pour un résultat, il n'y avait pas de preuves.

Conclusions

Cet ensemble de preuves suggère que les transferts inconditionnels en espèces (TIE) pourraient ne pas avoir d'impact sur l'utilisation des services de santé chez les enfants et les adultes dans les PRFI. Les TIE améliorent probablement ou pourraient améliorer certains résultats en santé (c'est-à-dire la probabilité d'avoir eu une quelconque maladie, la probabilité d'avoir un accès assuré à de la nourriture, et la diversité du régime alimentaire), un déterminant social de la santé (c'est-à-dire la probabilité de fréquenter une école), et les dépenses médicales. Les preuves concernant les effets sur la santé des TIE par rapport aux TCE sont incertaines.

Conclusions des auteurs : 

Cet ensemble de preuves suggère que les transferts inconditionnels d'espèces (TIE) pourraient ne pas avoir d'impact sur une mesure sommaire de l'utilisation des services de santé chez les enfants et les adultes dans les PRFI. Cependant, les TIE améliorent probablement ou pourraient améliorer certains résultats cliniques (c'est-à-dire la probabilité d'avoir eu une quelconque maladie, la probabilité d'avoir eu un accès assuré à de la nourriture, et le niveau de diversité alimentaire), un déterminant social de la santé (c'est-à-dire la probabilité de fréquenter une école), et les dépenses médicales. Les preuves concernant l'efficacité relative des TIE et des TCE restent très incertaines.

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Contexte : 

Les transferts inconditionnels en espèces (TIE ; fournis sans obligations) destinés à réduire la pauvreté et les vulnérabilités (telles que le fait d'être orphelin, d'être âgé ou d'avoir une infection par le VIH) sont un type d'intervention de protection social adressant un déterminant social clé de la santé (le revenu) dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). L'efficacité relative des TIE par rapport aux transferts conditionnels en espèces (TCE ; fournis aussi longtemps que le receveur réalise les comportements prescrits tels qu'utiliser un service de santé ou fréquenter une école) est inconnue.

Objectifs : 

Évaluer les effets des TIE pour améliorer l'utilisation des services de santé et les résultats cliniques chez les enfants et les adultes vulnérables dans les PRFI. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les effets des TIE sur les déterminants sociaux de la santé et sur les dépenses médicales et de comparer les effets des TIE aux TCE.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans 17 bases de données électroniques académiques, y compris dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la santé publique, dans la base de donnée des revues systématiques Cochrane (The Cochrane Library 2017, numéro 5), sur MEDLINE et EMBASE, en mai 2017. Nous avons également effectué des recherches dans six bases de données électroniques regroupant de la littérature grise et sur les sites internet d'organisations clés, effectué une recherche manuelle dans des journaux clés, inclus les dossiers et sollicité les conseils d'experts.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais en groupes parallèles et les essais contrôlés randomisés en grappes (ECR), les quasi-ECR, les études de cohorte et les études contrôlées avant-après (CAA) et les séries temporelles interrompues portant sur des interventions de TIE chez les enfants (de 0 à 17 ans) et les adultes (âgés de 18 ans ou plus) dans les PRFI. Les groupes de comparaison n'ont soit pas reçu de TIE ou ceux-ci ont reçu un TIE de plus petite ampleur. Nos critères de jugement principaux étaient l'utilisation d'un quelconque service de santé ou tout résultat en matière de santé.

Recueil et analyse des données : 

Deux évaluateurs ont examiné de manière indépendante les dossiers potentiellement pertinents en fonction des critères d'inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons tenté d'obtenir les données manquantes auprès des auteurs des études lorsque cela était possible. Pour les ECR en grappes nous avons généralement calculé les risques relatifs pour les résultats dichotomiques à partir des mesures brutes de la fréquence en cas d'analyses approximativement correctes. Les méta-analyses ont appliqué la méthode de variance inverse ou la méthode Mantel-Haenszel à effets aléatoires. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 21 études (16 ECR en grappes, 4 études contrôlées avant-après et une étude de cohorte) portant sur 1'092'877 participants (36 068 enfants et 1'056'809 adultes) et 31 865 ménages en Afrique, sur le continent américain et en Asie du Sud-Est dans nos méta-analyses et dans la synthèse narrative. Les 17 types de TIE identifiés, y compris une intervention de revenu universel de base, ont été offerts dans le cadre de programmes gouvernementaux pilotes ou pré-établis ou dans le cadre de recherches. La valeur des rémunérations était équivalente à 1,3 % à 53,9 % du produit intérieur brut annualisé par habitant. Toutes les études ont comparé un TIE à l'absence de TIE, et trois études ont également comparé un TIE à un TCE. La plupart des études présentaient un risque élevé de biais (c'est-à-dire souvent des biais de sélection et/ou de performance). La plupart des études ont été financées par des gouvernements nationaux et/ou par des organisations internationales.

Tout au long de la revue, nous avons utilisé les mots « probablement » pour indiquer des preuves de qualité modérée, "peut/pourrait" pour des preuves de faible qualité, et "incertain" pour des preuves de très faible qualité. Les TIE pourraient ne pas avoir d'impact sur la probabilité d'avoir fréquenté un quelconque service de santé dans les 1 à 12 mois précédents, lorsque les participants ont été suivis entre 12 et 24 mois au cours de l'intervention (risque relatif (RR) 1,04, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,00 à 1,09, P = 0,07, 5 ECR en grappes, N = 4972, I ² = 2 %, preuves de faible qualité). Au bout d'un à deux ans, les TIE ont probablement conduit à une très grande réduction cliniquement significative de la probabilité d'avoir eu une quelconque maladie au cours des deux semaines à trois mois précédents (rapport des cotes (RC) 0,73, IC à 95 % 0,57 à 0,93, 5 ECR en grappes, N = 8446, I ² = 57 %, preuves de qualité modérée). Les preuves issues de cinq ECR en grappes concernant l'accès assuré à de la nourriture étaient trop contradictoires pour être combinées dans une méta-analyse, mais celles-ci suggéraient qu'au bout de 13 à 24 mois de suivi, les TIE pourraient augmenter les chances d'avoir eu un accès assuré à de la nourriture durant le mois précédent (preuves de faible qualité). Les TIE pourraient avoir augmenté le niveau de diversité alimentaire chez les participants par rapport à la semaine précédente, lorsque cela était évalué avec le Household Dietary Diversity Score et lors du suivi jusqu'à 24 mois au cours de l'intervention (différence moyenne (DM) 0,59 catégories d'aliments, IC à 95 % 0,18 à 1,01, 4 ECR en grappes, N = 9347, I ² = 79 %, preuves de faible qualité). Malgré plusieurs études fournissant des preuves pertinentes, les effets des TIE sur la probabilité de développer un retard de croissance modéré et sur les niveaux de dépression restent incertains. Il n'y avait pas de preuves disponibles à propos de l'effet des TIE sur le risque de décès. Les TIE ont probablement conduit à une augmentation cliniquement significative et d'ampleur modérée de la probabilité de fréquenter actuellement une école, lors de l'évaluation à 12 et 24 mois au cours de l'intervention (RR 1,06, IC à 95 % 1,03 à 1,09, 6 ECR en grappes, N = 4800, I ² = 0 %, preuves de qualité modérée). Les preuves concernant les éventuels effets des TIE sur la possession de bétail, la pauvreté extrême, la participation au travail des enfants, les adultes ayant un emploi ou la qualité du soutien parental étaient incertaines. Des preuves issues de six ECR en grappes concernant les dépenses médicales étaient trop contradictoires pour être combinées dans une méta-analyse, mais celles-ci suggéraient que les TIE pourraient avoir augmenté les dépenses en soins de santé au bout de 7 à 24 mois au cours de l'intervention (preuves de faible qualité). Les effets des TIE sur l'équité en matière de santé (ou sur les injustices et les inégalités en santé) étaient très incertains. Nous n'avons pas identifié d'effets délétères associés aux TIE. Trois ECR en grappes ont comparé les TIE aux TCE en ce qui concerne la probabilité d'avoir fréquenté un quelconque service de santé, la probabilité d'avoir eu une quelconque maladie ou sur le niveau de diversité alimentaire, mais les preuves étaient limitées à une étude par critère de jugement et étaient très incertaines pour les trois résultats.

Notes de traduction : 

Traduction notes CD011135.pub2

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