L'impact de la morphine, du fentanyl, de l'oxycodone ou de la codéine sur la conscience, l'appétit et la soif du patient lorsqu'ils sont utilisés pour traiter la douleur du cancer

Les chemins cliniques sont des programmes de soins conçus pour garantir que les patients ont des soins appropriés et efficaces. Ils sont couramment utilisés, et produisent souvent de bons résultats, mais ils peuvent également être employés comme une solution de facilité, devenant un obstacle à des soins de qualité. Les chemins cliniques ont été utilisés pour assurer des soins appropriés aux personnes mourantes en établissements de soins palliatifs. L'un d'entre eux, le Liverpool Care Pathway, élaboré pour une utilisation dans des établissements de soins palliatifs, a été utilisé dans des environnements hospitaliers généraux pour les soins des patients mourants. Son utilisation a été critiquée. Une revue de l'utilisation des chemins cliniques de soins palliatifs dans le système de santé publique (NHS) au Royaume-Uni avait préconisé l'arrêt de cette pratique, l'une des raisons a cela ayant été l'utilisation abusive qui en était faite.

Une préoccupation, principalement soulevée par les familles, concernait la prescription excessive d'opioïdes et leur utilisation pour hâter le décès, réduire la conscience et diminuer le désir ou la capacité du patient à accepter des aliments ou des boissons. Cette revue a été chargée d'examiner les événements indésirables associés à l'utilisation d'opioïdes pour traiter la douleur du cancer. Cet ensemble de données issues d'essais cliniques est le plus approprié dont nous disposions pour des personnes en fin de vie, bien que les patients traités pour la douleur du cancer ne soient généralement pas à la fin de leur vie. Ces études sont le plus près que nous puissions arriver en l'absence d'études cliniques en fin de vie chez des personnes âgées (principalement).

Nous avons inclus les essais randomisés de revues Cochrane de quatre opioïdes utilisés pour traiter la douleur du cancer : la morphine, le fentanyl, l'oxycodone et la codéine. Cela a donné 77 études totalisant plus de 5 000 patients randomisés pour divers traitements. Les essais étaient généralement de mauvaise qualité ; des problèmes particuliers incluaient la petite taille des études ainsi que la notification incomplète des événements indésirables chez tous les patients ou de tous les événements indésirables consignés. Des problèmes connus avec le mesurage, la consignation et la notification des événements indésirables ont rendu l'évaluation encore plus difficile. Les participants dans les essais portant sur la douleur du cancer étaient principalement âgés de 50 à 70 ans.

Pour les quatre opioïdes ensemble, 1 personne sur 4 a présenté une constipation et une somnolence, 1 sur 5 a présenté des nausées et une sécheresse buccale, et 1 sur 8 a présenté des vomissements, de l'anorexie et des vertiges. La faiblesse, la diarrhée, l'insomnie, les changements d'humeur, les hallucinations et la déshydratation sont survenus à des taux de 1 personne sur 20 ou moins. Cela peut constituer de bons marqueurs pour les effets des opioïdes sur la conscience, l'appétit et la soif dans les soins de fin de vie chez tous les patients considérés comme étant mourants.

Conclusions des auteurs : 

Nous n'avons trouvé aucune preuve directe que les opioïdes impactaient la conscience, l'appétit ou la soif du patient lorsqu'ils étaient utilisés pour traiter la douleur du cancer. Cependant, la somnolence, la bouche sèche, et l'anorexie étaient des événements indésirables courants chez les personnes souffrant de douleur du cancer traitées par la morphine, le fentanyl, l'oxycodone ou la codéine.

Nous avons conscience qu'il existe une littérature conséquente concernant les problèmes avec le mesurage, la notification et l'attribution des événements indésirables. Avec les complications connues concernant les médicaments concomitants, la collecte et la notification des données et la nomenclature, cela signifie que ces événements indésirables ne peuvent pas toujours être attribués sans équivoque à l'utilisation d'opioïdes, et donc ils donnent seulement une vision générale des événements indésirables associés à l'usage des opioïdes pour la douleur du cancer. À l'ordre du jour pour la recherche, le développement de définitions pour les événements indésirables comportant une gradation selon la gravité ou l'importance, et le développement d'outils de mesure appropriés pour la consignation de tels événements pour aider la pratique et la recherche cliniques.

Lire le résumé complet...
Contexte : 

La fourniture de soins de haute qualité pour les personnes en fin de vie, indépendamment de la maladie ou de la cause et dans tous les cadres, suscite une attention grandissante. Au cours des dix dernières années, l'utilisation des chemins cliniques pour aider ceux qui soignent les patients en fin de vie est devenue courante dans le monde. L'utilisation du Liverpool Care Pathway (LCP) au Royaume-Uni a été critiquée. En Angleterre, le LCP a fait l'objet d'une revue indépendante commandée par un ministre de la Santé. La revue Neuberger a reconnu que le LCP était fondé sur des principes éthiques solides qui fournissent la base des soins de bonne qualité pour les patients et les familles quand ils sont appliqués correctement. Il a également été constaté lors de cette revue que le LCP n'était souvent pas mis en œuvre correctement, et qu'il était plutôt devenu un obstacle à des soins de qualité. Plus de 40 recommandations ont été formulées dans la revue, y compris sur l'éducation et la formation, la recherche et le développement, l'accès aux services de soins palliatifs spécialisés et la nécessité de garantir des soins et de la compassion pour tous les patients mourants. En juillet 2013, le ministère de la Santé britannique a émis une déclaration selon laquelle l'utilisation du LCP devrait être « arrêtée progressivement au cours des prochains 6 à 12 mois et remplacée par une approche individualisée aux soins de fin de vie pour chaque patient ».

L'impact des opioïdes était une préoccupation particulière en raison de leur influence potentielle sur la conscience, l'appétit et la soif chez les personnes en fin de vie. Des inquiétudes concernaient la détérioration de la conscience du patient entraînant possiblement le décès plus tôt, et les effets des opioïdes sur l'appétit et la soif causant potentiellement des souffrances inutiles. Cette revue rapide commandée par le National Institute for Health Research a utilisé la méthodologie Cochrane standard pour examiner les effets indésirables de la morphine, du fentanyl, de l'oxycodone et de la codéine dans des études portant sur la douleur du cancer, comme une approximation proche des effets possibles chez le patient mourant.

Objectifs : 

Déterminer l'impact du traitement par les opioïdes sur la conscience, l'appétit et la soif du patient dans des essais contrôlés randomisés de la morphine, du fentanyl, de l'oxycodone ou de la codéine pour le traitement de la douleur du cancer.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons évalué les données sur les événements indésirables rapportées dans les études incluses dans les revues Cochrane actuelles sur les opioïdes pour la douleur du cancer, spécifiquement la morphine, le fentanyl, l'oxycodone et la codéine.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des études randomisées utilisant des doses multiples de quatre médicaments opioïdes (la morphine, le fentanyl, l'oxycodone et la codéine) dans la douleur du cancer. Celles-ci sont issues de quatre revues Cochrane existantes ou en cours. Les participants étaient des adultes âgés de 18 ans et plus. Nous avons inclus uniquement les articles publiés intégralement.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données sur les événements indésirables et examiné les questions de la qualité des études. Les principaux critères de jugement recherchés étaient les taux de participants présentant des événements indésirables d'une diminution de la conscience, de l'appétit ou de la soif. Les critères de jugement secondaires étaient de possibles mesures de substitution des critères de jugement principaux : délires, étourdissements, hallucinations, changements d'humeur et somnolence en lien avec la conscience du patient, et nausées, vomissements, constipation, diarrhée, dyspepsie, dysphagie, anorexie, asthénie, déshydratation ou bouche sèche en lien avec l'appétit ou la soif.

Sachant que les mesures comparatives des effets délétères étaient peu probables, nous avons calculé la proportion de participants présentant chacun des événements indésirables d'intérêt pour chaque opioïde, et pour les quatre médicaments opioïdes combinés.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 77 études avec 5 619 participants randomisés. Il y avait des biais potentiels dans la plupart des études, le plus fréquent étant la petite taille ; les différents groupes de traitement avaient moins de 50 participants dans 60 études. Les participants étaient relativement jeunes, l'âge moyen dans les études étant généralement entre 50 et 70 ans. De multiples problèmes graves concernant la notification des événements indésirables ont été détectés, y compris une notification incomplète des événements indésirables chez tous les participants ayant reçu un traitement pharmacologique, de tous les événements indésirables rapportés ou de la manière de consigner les événements indésirables, ainsi que le manque de définition de la terminologie sur les événements indésirables ou d'indications sur l'utilisation d'un système de notification.

Des mesures directes de la conscience, de l'appétit ou de la soif du patient n'étaient pas apparentes. Pour les opioïdes utilisés pour traiter la douleur du cancer, les taux d'incidence d'événements indésirables étaient de 25 % pour la constipation, 23 % pour la somnolence, 21 % pour les nausées, 17 % pour la bouche sèche et 13 % pour les vomissements, l'anorexie et les vertiges. L'asthénie, la diarrhée, l'insomnie, les changements d'humeur, les hallucinations et la déshydratation sont survenus à des taux d'incidence de 5 % et moins.

Notes de traduction : 
Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.