Les techniques d'imagerie médicale pour exclure une embolie pulmonaire durant la grossesse

On parle d'embolie pulmonaire lorsqu'un caillot de sang bloque le flux du sang se déplaçant vers une partie des poumons. Les femmes enceintes présentent un haut risque d'embolie pulmonaire, et cette affection est l'une des principales causes de décès durant la grossesse. Les femmes étant à risque sont traitées avec des médicaments anticoagulants. Il est important qu'aucun cas ne soit manqué, et que le traitement puisse être évité chez les femmes n'ayant pas cette affection. L'embolie pulmonaire peut être diagnostiquée au moyen de différentes techniques d'imagerie. On sait peu de choses sur les performances de ces tests pendant la grossesse, et leurs performances durant celle-ci pourraient être différentes que dans d'autres conditions. Nous avons effectué cette revue afin de déterminer la précision des tests d'imagerie suivants pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire pendant la grossesse : l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, la scintigraphie pulmonaire et l'angiographie par résonance magnétique.

Nous avons trouvé 11 études (cette revue est à jour jusqu'à juillet 2015) qui décrivaient 695 résultats d'angiographies pulmonaires par tomodensitométrie, 665 résultats de scintigraphies pulmonaires et aucun résultat quant à l'angiographie par résonance magnétique. Les études sur la scintigraphie pulmonaire utilisaient diverses techniques. Dans l'ensemble, ces études étaient de mauvaise qualité ; par conséquent, nous n'avons pas pu analyser les résultats combinés afin d'obtenir une estimation unique de leur exactitude. Les études identifiées ont suivi l'évolution clinique des patients pour confirmer l'absence d'embolie pulmonaire révélée sur l'examen initial, de sorte que ces informations puissent être utilisées pour tirer des conclusions uniquement sur la capacité de ces tests d'imagerie médicale pour exclure une embolie pulmonaire, et non pas sur leur capacité à établir le diagnostic.

L'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie et la scintigraphie pulmonaire semblent appropriées pour exclure une embolie pulmonaire pendant la grossesse. Presque aucun cas n'a été manqué, en particulier lorsque l'examen d'imagerie indiquait avec assurance l'absence d'embolie. Cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison de la faible qualité et de la variabilité entre les études identifiées. En effet, environ 5 % des examens n'étaient pas clairs, mais ce pourcentage était de 36 % dans une étude. Environ 3 % de toutes les femmes incluses dans les études présentaient une embolie pulmonaire. Nous ne savons pas quel test est le plus efficace parce que les tests n'étaient pas directement comparés avec les mêmes patients, et parce que d'autres aspects en dehors de la précision doivent être pris en compte. Les principales limitations de cette revue incluent l'utilisation du suivi clinique dans les études pour confirmer l'absence de la maladie, les résultats incertains des tests et l'incapacité des études à fournir des informations sur la précision des tests pour déterminer plutôt qu'exclure le diagnostic. D'autres recherches de haute qualité sont nécessaires pour étudier l'utilisation de l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, la scintigraphie pulmonaire et l'angiographie pulmonaire par résonance magnétique dans un même groupe de patients.

Conclusions des auteurs : 

La CTPA et la scintigraphie pulmonaire semblent appropriées pour exclure une embolie pulmonaire pendant la grossesse. Cependant, la qualité des preuves implique de rester prudent avec cette conclusion. Ces études comportaient d'importantes limitations telles que de mauvaises normes de référence, des présomptions nécessaires dans l'analyse des résultats non concluants et une incapacité des études incluses à identifier les cas de faux positifs. Il est difficile de déterminer quel test est le plus précis. Il est nécessaire de réaliser des comparaisons directes entre les méthodes de diagnostic, y compris l'ARM, dans des études diagnostiques randomisées et prospectives.

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Contexte : 

L'embolie pulmonaire est l'une des principales causes de décès reliées à la grossesse. Un diagnostic précis chez les patientes enceintes est crucial pour s'assurer que l'embolie pulmonaire soit bel et bien traitée, et pour éviter de mettre en place des traitements anticoagulants et des mesures préventives inutiles. Les techniques d'imagerie appliquée pourraient avoir une efficacité différente chez ces jeunes patientes qui ont moins de comorbidité et une physiologie altérée, et qui ont été largement exclues des études diagnostiques.

Objectifs : 

Déterminer la précision du diagnostic par angiographie pulmonaire via tomodensitométrie (CTPA), par scintigraphie pulmonaire et par angiographie par résonance magnétique (ARM) pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE et EMBASE jusqu'à juillet 2015. Nous avons utilisé comme sources les références bibliographiques des études incluses, nous avons réalisé des recherches avec celles-ci en utilisant la fonction « trouver des études similaires » et nous avons consulté les références bibliographiques. Nous avons contacté des experts du domaine afin de nous aider à identifier des études non-répertoriées.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les séries consécutives de patientes enceintes suspectées d'avoir une embolie pulmonaire qui avaient été soumises à l'un des tests d'indice (tomodensitométrie (TDM), angiographie pulmonaire, scintigraphie pulmonaire ou ARM) et ayant été suivies cliniquement ou ayant utilisé une angiographie pulmonaire en tant que test de référence.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué la qualité. Nous avons contacté les investigateurs des études potentiellement éligibles afin d'obtenir des informations manquantes. Dans l'analyse primaire, nous avons considéré les résultats des tests d'indice non concluants comme test de référence négatif, et un traitement pour l'embolie pulmonaire après un test d'indice non concluant comme étant un test de référence positif.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 11 études (quatre sur la CTPA, cinq sur la scintigraphie pulmonaire et deux portant sur ces deux examens) avec un total de 695 résultats de CTPA et de 665 résultats de scintigraphies. La scintigraphie pulmonaire a été réalisée au travers de différentes techniques. Aucune étude sur l'ARM ne répondait à nos critères d'inclusion.

Dans l'ensemble, le risque de biais et les préoccupations concernant l'applicabilité étaient élevés dans toutes les études, tels qu'ils ont été estimés en fonction de la question de recherche de la revue, de même que l'hétérogénéité dans les méthodes des études. Nous n'avons pas réalisé de méta-analyse. Toutes les études ont utilisé un suivi clinique comme norme de référence, aucune d'une manière qui permette d'identifier les faux positifs avec fiabilité. La sensibilité et la valeur prédictive négative ont donc été les seules mesures valides de la précision des tests.

La médiane de la valeur prédictive négative pour le CTPA était de 100 % (fourchette de 96 % à 100 %). La sensibilité médiane était de 83 % (fourchette de 0 % à 100 %).

La médiane de la valeur prédictive négative pour la scintigraphie pulmonaire était de 100 % (fourchette de 99 % à 100 %). La sensibilité médiane était de 100 % (fourchette de 0 % à 100 %).

La fréquence médiane des résultats non concluants était de 5,9 % (fourchette de 0,9 % à 36 %) pour le CTPA et de 4,0 % (fourchette de 0 % à 23 %) pour la scintigraphie pulmonaire. La médiane de la prévalence générale de l'embolie pulmonaire était de 3,3 % (fourchette de 0,0 % à 8,7 %).

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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