Méthodes pour évaluer la maturation cervicale (la capacité du col de l'utérus à s'ouvrir suite à des contractions utérines spontanées) avant le déclenchement du travail

Dans cette revue, les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont examiné une comparaison entre le score de Bishop et d'autres méthodes pour évaluer la maturation cervicale en pré-déclenchement chez les femmes admises pour un déclenchement du travail. Le score de Bishop est la méthode traditionnelle pour déterminer la disposition du col de l'utérus à s'ouvrir (dilatation) avant le déclenchement du travail. Il évalue également la position, l'assouplissement et le raccourcissement du col de l'utérus, ainsi que l'emplacement de la partie de présentation du bébé. Après avoir recherché des essais pertinents jusqu'au 31 mars 2015, nous avons inclus deux essais contrôlés randomisés ayant recruté 234 femmes enceintes.

Quelles sont les méthodes d'assouplissement du col de l'utérus en pré-déclenchement et pourquoi est-il important d'assouplir le col de l'utérus avant le déclenchement du travail ?

Le déclenchement du travail est le processus non-naturel pour démarrer le travail chez une femme enceinte lorsque l'âge du bébé permet à ce dernier de survivre à l'accouchement, et ce quand il n'y a aucune preuve claire indiquant que le travail a vraiment commencé et que les membranes recouvrant le bébé ne sont pas rompues. Le déclenchement du travail peut être nécessaire en raison d'un problème chez la mère, chez son bébé, ou les deux, et est réalisé après ou avant le neuvième (dernier) mois de grossesse. Les obstétriciens (spécialistes de la prise en charge des femmes enceintes) ont longtemps su que, pour qu'il soit efficace, il est important que le col de l'utérus ait les caractéristiques favorables le rendant prêt pour le déclenchement du travail. La méthode d'accouchement et la durée totale du travail sont affectées par de nombreux facteurs et la disposition du col de l'utérus (maturité) n'est que l'un d'entre eux.

Ce que disent les recherches

Des preuves de qualité modérée étaient disponibles dans les deux études incluses qui comparaient le score de Bishop à l'échographie transvaginale (TVUS) (ultrasons effectuées dans le vagin). Les études ont été considérées comme présentant un faible risque de biais. La nécessité du recours au misoprostol (un médicament) pour l'assouplissement du col de l'utérus (maturation cervicale) était plus fréquente dans le groupe de TVUS. Aucune différence claire n'a été observée entre les deux méthodes en termes d'accouchement par voie basse, d'accouchement par césarienne, d'admission du nouveau-né dans l'unité de soins intensifs néonataux, de liquide amniotique méconial, de rythme cardiaque anormal du bébé dans l'utérus alors que la mère était en plein travail et de score Apgar inférieur à sept (difficulté pour le bébé de vivre et de réaliser seul des mouvements vitaux immédiatement après l'accouchement). Aucune des études incluses n'a rendu compte de déchirures de l'utérus ou de décès du bébé juste avant, pendant ou immédiatement après l'accouchement. Nous n'avons pas trouvé d'études qui comparaient le score de Bishop avec d'autres méthodes, telles que la présence de fibronectine fœtale ou la protéine-1 de liaison au facteur de croissance insulinomimétique.

Conclusions des auteurs

Bien que la qualité globale des preuves soit modérée, il n'existe aucune différence en termes de résultats entre les deux méthodes (score de Bishop et TVUS), en dehors de l'augmentation du besoin de misoprostol dans le groupe TVUS. Les deux méthodes pourraient être utiles entre elles, ou complémentaires puisque le score de Bishop n'a pas besoin d'un équipement spécifique et utilise un examen numérique, nécessaire pour déclencher le travail (insérer un agent de maturation cervicale, rompre les membranes ou les séparer du col de l'utérus). Néanmoins, la TVUS peut apporter des informations supplémentaires qui peuvent avoir un impact sur l'évolution et la prise en charge du travail. Le choix d'une méthode particulière peut varier en fonction de l'environnement et du besoin puisqu'une TVUS exige une formation et peut ne pas être facilement disponible et accessible dans les pays pauvres en ressources.

Recherches futures
Les deux études incluses portaient sur un petit nombre de femmes et d'autres études sont nécessaires. Ces dernières devraient inclure des critères de jugement tels que la rupture de l'utérus, la mortalité périnatale, la valeur seuil la plus appropriée concernant la longueur cervicale, le score de Bishop pour classer les femmes comme ayant des cols de l'utérus matures ou immatures, et le coût.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves de qualité moyenne, issues de deux petits ECR portant sur 234 femmes comparant deux méthodes différentes pour évaluer la maturation cervicale en pré-déclenchement (score de Bishop et TVUS), n'ont pas démontré la supériorité d'une méthode par rapport à une autre pour ce qui est des principaux critères de jugement évalués dans cette revue. Nous n'avons pas trouvé de données relatives à la mortalité périnatale. Alors que l'utilisation de la TVUS a été associée à un besoin croissant de misoprostol pour la maturation cervicale, les deux méthodes pouvaient être complémentaires.

Le choix d'une méthode particulière d'évaluation de la maturation cervicale en pré-déclenchement peut varier en fonction de l'environnement et du besoin de l'endroit où l'on pratique, puisque certaines méthodes (comme la TVUS) pourraient ne pas être facilement disponibles et accessibles dans des lieux aux ressources limitées où les séquelles du travail et la prise en charge de ce dernier sont fréquentes.

Les preuves, dans cette revue, sont basées sur deux études qui portaient sur un petit nombre de femmes et il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de la TVUS par rapport à l'analyse vaginale numérique standard en matière de maturation cervicale de pré-déclenchement. D'autres ECR présentant une puissance statistique adéquate impliquant la TVUS et le score de Bishop, ainsi que d'autres méthodes d'évaluation de maturation cervicale en pré-déclenchement, sont nécessaires. De telles études devront analyser la rupture utérine, la mortalité périnatale, la valeur seuil optimale de la longueur cervicale et le score de Bishop pour classer les femmes selon qu'elles aient un col de l'utérus favorable ou défavorable et le coût devrait être inclus comme critère de jugement.

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Contexte : 

Le déclenchement du travail est la provocation artificielle du travail chez une femme enceinte après l'âge de la viabilité fœtale, mais sans preuve objective d'une phase active du travail et lorsque les membranes du fœtus sont intactes. La nécessité de déclencher le travail peut survenir en raison d'un problème chez la mère, chez son fœtus, ou les deux, et la procédure peut être effectuée avant ou après terme. Les obstétriciens ont longtemps su que, pour qu'il soit efficace, il est important que le col de l'utérus ait des caractéristiques favorables en termes de maturité pour commencer le travail.

Objectifs : 

Comparer le score de Bishop à toute autre méthode pour évaluer la maturation cervicale en pré-déclenchement chez les femmes admises pour un déclenchement du travail.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 mars 2015) et les références bibliographiques des études trouvées pour identifier des essais contrôlés randomisés (ECR).

Critères de sélection : 

Tous les ECR comparant le score de Bishop à d'autres méthodes d'évaluation cervicale en pré-déclenchement chez les femmes admises pour un déclenchement du travail. Les ECR en cluster étaient éligibles à l'inclusion, mais aucun n'a été identifié. Les quasi-ECR et les études utilisant un plan croisé n'étaient pas éligibles à l'inclusion. Les études publiées sous forme de résumés étaient éligibles à l'inclusion si elles fournissaient des informations suffisantes.

Les comparaisons pouvaient inclure les éléments suivants.
1. Le score de Bishop par rapport à une échographie transvaginale (TVUS).
2. Le score de Bishop par rapport à la protéine-1 de liaison au facteur de croissance insulinomimétique (IGFBP-1).
3. Le score de Bishop par rapport à la fibronectine foetale (fFN).
Cependant, nous n'avons identifié des données que pour une comparaison entre le score de Bishop et la TVUS.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure, extrait les données et évalué la qualité des essais. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus deux essais portant sur un total de 234 femmes. Le risque de biais global était faible pour les deux études. Elles ont comparé le score de Bishop à la TVUS.

Les deux études incluses n'ont montré aucune différence claire entre les groupes du score de Bishop et de la TVUS pour les principaux critères de jugement suivants : accouchement par voie basse (RR 1,07, IC à 95 % 0,92 à 1,25, preuves de qualité modérée), accouchement par césarienne (RR 0,81, IC à 95 % 0,49 à 1,34, preuves de qualité modérée), admission néonatale en unité de soins intensifs néonataux (RR 1,67, IC à 95 % 0,41 à 6,71, preuves de qualité modérée). Les deux études n'ont fourni que des données médianes pour l'intervalle entre le déclenchement et l'accouchement et ne rapportaient aucune différence claire entre le groupe du score de Bishop et celui de la TVUS. La mortalité périnatale n'était pas rapportée dans les études incluses.

Pour les critères de jugement secondaires de la revue, la nécessité du misoprostol pour la maturation cervicale était plus fréquente dans le groupe de la TVUS par rapport au groupe du score de Bishop (RR 0,52, IC à 95 % 0,41 à 0,66, deux études, 234 femmes, preuves de qualité modérée). En revanche, il n'y avait aucune différence claire entre les groupes de la TVUS et du score de Bishop en termes de liquide amniotique méconial, d'anomalie de fréquence cardiaque fœtale pendant le travail, et de score Apgar inférieur à sept. Seul un essai a rapporté des données médianes sur les intervalles entre le déclenchement et l'accouchement ou la phase active. Les chercheurs n'ont rapporté aucune différence entre le groupe du score de Bishop et le groupe de la TVUS pour ce critère de jugement. Aucune des études incluses n'a rendu compte d'une rupture utérine.

Notes de traduction : 

Post-édition : Pauline Villemant (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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