Anticoagulants pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire

Contexte

Le cœur a quatre cavités : deux cavités supérieures et deux cavités inférieures. La chambre inférieure droite, également connue sous le nom de ventricule droit, permet de faire circuler le sang dans les poumons à travers l'artère pulmonaire, où le sang se charge en oxygène. L'hypertension artérielle pulmonaire survient lorsque la pression dans les artères pulmonaires s’élève au-dessus de la normale (8 à 25 mmHg). Lorsque cela se produit dans la durée, une inflammation de l'artère pulmonaire survient. Les artères peuvent alors devenir raides et resserrées. Ces changements gênent le pompage du sang par le cœur vers les poumons. Le cœur s’affaiblit en essayant de pomper contre cette pression ; les troubles de la circulation sanguine qui en résultent peuvent conduire à la formation de caillots de sang. Ces caillots peuvent se déplacer vers les poumons, ce qui peut aggraver l'état de la personne et entraîner sa mort.

Les patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire peuvent se plaindre de fatigue, de douleurs thoraciques et d'essoufflement pendant des activités normales, telles que la marche et la course, ce qui peut évoluer jusqu’à affecter toutes les activités physiques. Les perspectives de survie dépendent de plusieurs facteurs, mais la grossesse est fortement associée à une mauvaise survie.

Le traitement de cette maladie est multidimensionnel et inclut la rééducation, un soutien psychosocial et un traitement chirurgical et médical. Le traitement médical inclut l'utilisation d'anticoagulants tels que la warfarine, l'héparine, le fondaparinux, l’argatroban, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban. Les anticoagulants fonctionnent en prévenant la formation de caillots. L'anticoagulant de choix, la warfarine, nécessite une surveillance étroite avec des tests de laboratoire quotidiens à hebdomadaires visant à maintenir l’objectif thérapeutique ; cette surveillance peut être difficile à maintenir. L'effet secondaire majeur des anticoagulants est des saignements, qui peuvent se manifester par des ecchymoses plus fréquentes, des saignements dans le tube digestif et des saignements dans le cerveau ; les cas sévères peuvent être mortels.

Question de la revue

Nous avons cherché à évaluer l'efficacité des anticoagulants dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire. Aucune étude éligible (essai contrôlé randomisé) n'a été trouvée. La revue d’autres études (essais contrôlés non randomisés) montre l'efficacité de cette intervention. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la faible qualité des preuves fournies par ces études.

Conclusion

Aucune preuve randomisée n’est disponible. Nous avons décidé d'examiner les résultats d'autres études (essais contrôlés non randomisés). Celles-ci ne fournissent que des preuves de qualité faible sur l'efficacité de cette intervention, et les résultats doivent être interprétés avec prudence. Nous ne sommes pas sûrs de l’étendue du crédit qu’il faut accorder aux résultats des études avec cette conception et notre propre approche n'était pas conçue pour les examiner de manière fiable et les intégrer dans notre revue systématique. Cette revue souligne donc le besoin d'essais contrôlés randomisés correctement planifiés.

Conclusions des auteurs : 

Aucune étude éligible n’a été identifiée pour inclusion dans cette revue. Bien que notre revue des études disponibles non randomisées montre un effet bénéfique, ce résultat doit être interprété avec prudence, car il est susceptible d'être biaisé compte tenu de la conception de ces études et parce que notre méthode n’était pas conçue pour identifier, évaluer et résumer les preuves issues de ces dernières. Afin de pouvoir formuler de meilleures conclusions concernant l'efficacité de cette intervention, des essais contrôlés randomisés bien conçus sont nécessaires.

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Contexte : 

L’élévation de la pression pulmonaire n'est plus une maladie rare, compte tenu de son étiologie multifactorielle. Cependant les données sur l'incidence réelle de cette affection sont limitées, et des controverses quant à sa prise en charge sont en cours. L’utilisation d’anticoagulants dans la prise en charge de l'hypertension pulmonaire est basée sur la présence de thrombose in situ chez les patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire (HAP) et sur la preuve rétrospective d'un bénéfice clinique. La pratique actuelle repose principalement sur des opinions d'experts et l’expérience individuelle. Le réel bénéfice de son utilisation dans les différents types d'hypertension pulmonaire est encore matière à débat, et l’objectif thérapeutique de l’indice international normalisé (INR) chez les patients traités reste peu concluant. Les évènements indésirables associés aux anticoagulants sont importants et peuvent inclure des hémorragies mortelles. Une justification de l'utilisation de cette intervention exige une évaluation critique des essais contrôlés randomisés.

Objectifs : 

1. Évaluer l'efficacité et les événements indésirables potentiels associés des anticoagulants dans la prise en charge de l'hypertension pulmonaire (HP).

2. Évaluer l’INR thérapeutiquement efficace chez les patients hypertendus pulmonaires recevant des anticoagulants (1,5 à 2,5 dans les centres nord-américains, 2,0 à 3,0 dans les centres européens).

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons identifié des essais à partir de recherches dans les bases de données suivantes.

Le registre des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), qui fait partie de la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE (Ovid) ; EMBASE (Ovid) ; CINAHL (EBSCOhost) ; Clinical trials.gov le portail de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur les essais. La date de la recherche des essais était le 28 mars 2014.

Critères de sélection : 

Nous avions prévu d'inclure uniquement des essais contrôlés randomisés. Les participants souffrant d’HP et de co-morbidités, notamment des problèmes médicaux nécessitant des anticoagulants à long terme devaient être inclus. Nous avions également prévu d'inclure les essais comparant un anticoagulant à un placebo.

Recueil et analyse des données : 

Des auteurs de la revue (IE et HE) ont indépendamment examiné toutes les citations identifiées pour établir leur pertinence pour l'inclusion dans la revue. IE et HE ont indépendamment passé au crible les titres et résumés de toutes les études potentielles identifiées pour l'inclusion.

Résultats principaux : 

Aucun essai éligible n'a été identifié pour inclusion dans cette revue.

Notes de traduction : 
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