Ponction cutanée comparée à l'exposition de l'artère fémorale pour la réparation mini-invasive des anévrismes de l'aorte abdominale

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L'anévrisme aortique abdominal est un ballonnement du plus grand vaisseau sanguin de l'abdomen, l'aorte abdominale, en raison d'un affaiblissement de la paroi du vaisseau. Ce ballonnement peut entraîner une rupture engageant le pronostic vital. La réparation de l'anévrisme est recommandée si le risque qu'il pose est considéré significatif. Toute réparation implique la pose d'un greffon artificiel, un tube en tissu, pour aider à renforcer la paroi artérielle. Il existe deux méthodes principales pour la réparation. La première est une technique ouverte dans laquelle l'abdomen entier est ouvert et le greffon est placé à l'intérieur du vaisseau sanguin. L'autre technique est la réparation endovasculaire de l'anévrisme. Avec cette technique, le greffon est introduit dans l'aorte abdominale par une artère située dans l'aine (l'artère fémorale), permettant d'éviter la grande incision abdominale. Cette revue a examiné une méthode alternative pour l'introduction du greffon dans l'artère fémorale, l'accès percutané. Au lieu d'une incision dans l'aine pour exposer l'artère fémorale (dissection veineuse), un petit orifice est pratiqué dans la peau et ensuite une aiguille avec un tube en plastique par-dessus est introduite dans l'artère fémorale. Après avoir été introduite, l'aiguille peut être retirée par le tube, laissant le tube en place dans l'artère. Le greffon et tous les autres matériaux peuvent ensuite être introduits dans l'artère via le tube en plastique. Une fois la procédure complétée, le tube peut être retiré. L'incision en surface peut généralement être refermée avec juste un point de suture.

Cette revue n'a trouvé qu'une étude comparant la technique de dissection veineuse et la technique percutanée dans la réparation endovasculaire. L'étude portait sur 30 participants, dont 15 ont subi la technique de dissection veineuse et 15 autres la technique percutanée. Personne n'est décédée pendant l'étude et la procédure a été efficace chez tous les participants. Cependant, pour un participant la chirurgie par accès percutané a dû être remplacée par la technique de dissection veineuse, et pour un participant subissant la chirurgie par voie percutanée, l'artère a dû être réparée chirurgicalement en raison d'un saignement continu. La chirurgie a pris moins de temps dans le groupe percutané par rapport au groupe de dissection (87 minutes contre 108 minutes). L'étude n'a pas mis en évidence d'autre différence significative.

L'étude incluse n'a pas rendu compte des méthodes de randomisation ou d'assignation sacrète, ni des critères de jugement pré-sélectionnés.

Cette étude ne fournissait pas suffisamment de données et aucune conclusion définitive n'a pu en être tirée. Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour fournir des données supplémentaires. La revue indique que la nouvelle technique pourrait être une bonne option pour certains patients, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Conclusions des auteurs : 

Une seule petite étude a été identifiée, qui n'a pas fourni de preuves adéquates pour déterminer l'efficacité et l'innocuité de l'approche percutanée par rapport à la réparation endovasculaire standard de l'anévrisme. Cette revue a identifié un besoin évident pour d'autres recherches sur cette technique potentiellement bénéfique. Une étude en cours a été identifiée par la recherche, qui pourrait fournir de meilleures preuves à l'avenir.

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Contexte : 

Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) sont une affection vasculaire aux risques significatifs, en particulier en cas de rupture. Il est donc essentiel de les identifier et les réparer par une procédure élective avant leur rupture nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence. La réparation s'est traditionnellement faite par une technique de chirurgie ouverte nécessitant une grande incision en travers de l'abdomen. Plus récemment, la réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR) est devenue une alternative courante. Dans cette procédure, l'artère fémorale commune est exposée par dissection veineuse et un endoprothèse est introduit dans l'anévrisme par ce biais. Cette revue examine une approche entièrement percutanée de l'EVAR. Cette technique offre une approche mini-invasive pour l'abord de l'artère fémorale qui pourrait réduire les taux de complication de la plaie à l'aine et améliorer le temps de récupération. Cette technique peut cependant être moins applicable chez les patients avec une cicatrisation à l'aine, par exemple, ou une calcification artérielle.

Objectifs : 

Cette revue vise à comparer les résultats cliniques de l'abord percutané avec l'abord standard de l'artère fémorale dans la réparation endovasculaire bifurquée élective d'anévrismes abdominaux (EVAR).

Stratégie de recherche documentaire : 

Le co-ordinateur de la recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en juillet 2013), CENTRAL (2013, numéro 6) et les bases de données d'essais cliniques. Les références bibliographiques des articles trouvés ont été examinées.

Critères de sélection : 

Seuls les essais contrôlés randomisés ont été pris en compte. L'intervention principale était une réparation endovasculaire totalement percutanée. Tous types de dispositifs ont été pris en compte. Cette intervention était comparée à la réparation endovasculaire standard par l'artère fémorale. Seules les études examinant des réparations électives ont été pris en compte. Les études portant sur la chirurgie d'urgence pour une rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale (RAAA) et sur la réparation aorto-uni-iliaque ont été exclues.

Recueil et analyse des données : 

Toutes les données ont été recueillies de manière indépendante par deux auteurs de la revue. En raison du faible nombre d'essais identifiés, aucune évaluation formelle des analyses d'hétérogénéité ou de sensibilité n'a été effectuée.

Résultats principaux : 

Un seul essai remplissait les critères d'inclusion, portant sur un total de 30 participants, 15 subissant la technique percutanéeet et 15 l'approche standard de dissection de l'artère fémorale. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes au départ.

Aucune mortalité ni échec de l'exclusion de l'anévrisme n'a été observé dans aucun des deux groupes. Trois infections de la plaie sont survenues dans le groupe de dissection standard de l'artère fémorale, alors qu'aucune n'a été observée dans le groupe percutané. Cela n'était pas statistiquement significatif. Une seule complication majeure a été observée dans l'étude, une conversion à la technique de dissection veineuse dans le groupe d'abord percutané. Aucun critère de jugement à long terme n'était rapporté. Un épisode de complication hémorragique a été signalé dans le groupe percutané. Des différences significatives ont été observées dans la durée de l'opération (technique percutanée 86,7 ± 27 minutes versus conventionnelle 107,8 ± 38,5 minutes ; P < 0,05).

L'étude incluse avait un petit effectif et ne rendait pas compte de manière approppriée de la méthode de randomisation, de l'assignation secrète et des critères de jugement pré-sélectionnés.

Notes de traduction : 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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