Quel est le meilleur médicament pour traiter une infection fongique de l'ongle de pied ?

Question de la revue

Nous avons cherché à identifier quels médicaments, pris par voie orale pendant au moins six semaines, sont les plus efficaces pour guérir l'infection fongique de l'ongle de pied, une affection connue sous le nom d'onychomycose, chez des personnes de tous les âges. Nous avons comparé ces médicaments les uns aux autres ou à un placebo (un médicament ou traitement inactif).

Contexte

L'infection fongique des ongles de pied est une affection courante, qui a un faible risque de complications et peu de risques de santé associés. Cependant, pour les personnes gravement atteintes, elle peut nuire aux activités quotidiennes normales.

Les médicaments pris par voie orale semblent guérir l'affection plus rapidement et efficacement qu'un traitement topique. Il existe trois médicaments antifongiques principaux : la griséofulvine, différents médicaments dans la famille des azolés (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole), et la terbinafine.

Nous avons cherché à évaluer les deux critères de jugement principaux suivants.

1. L'ongle a-t-il une apparence normale après le traitement (guérison clinique) ?
2. L'ongle est-il exempt de champignon au niveau microscopique (guérison mycologique) ?

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 48 études incluant 10 200 participants des deux sexes. L'âge moyen des participants dans toutes les études variait de 36 à 68 ; la plupart des études incluaient des participants âgés de 18 ans et plus. Les études que nous avons incluses comparaient les trois principaux groupes de médicaments les uns par rapport aux autres ou à un placebo. La plupart des études ont été menées dans le cadre de soins ambulatoires en dermatologie aux États-Unis et en Europe. Les participants avaient principalement une infection fongique sous les ongles de pied. Un petit nombre d'études incluaient un groupe spécifique de participants, tels que des participants atteints de diabète. Toutes les études sauf une portaient sur les infections fongiques causées par des dermatophytes, qui sont des champignons qui digèrent la kératine. La durée des études variait de 4 mois à 2 ans, la plupart durant de 12 à 15 mois.

Résultats principaux

Les preuves sont à jour en octobre 2016.

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que, par rapport à un placebo, la terbinafine et les azolés sont plus efficaces pour obtenir une apparence normale de l'ongle et guérir l'infection des ongles de pied (c'est-à-dire en examinant au niveau microscopique pour voir si le champignon est parti). La terbinafine ou les azolés pourraient également empêcher l'infection de revenir plus que le placebo (preuves de faible qualité). Il n'y avait probablement aucune différence significative en ce qui concerne le risque d'événements indésirables signalés en comparant les azolés ou la terbinafine à un placebo (preuves de qualité modérée). Les événements indésirables les plus fréquents chez les participants traités par terbinafine et les participants traités par azolés comprenaient des problèmes gastriques et des maux de tête.

Nous avons trouvé que, par rapport aux azolés, la terbinafine était probablement plus efficace pour guérir les ongles en matière d'aspect et d'infection (preuves de qualité modérée). Le risque d'effets secondaires était probablement le même pour les deux traitements (preuves de qualité modérée), et les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes étaient les maux de tête, l'infection virale et les éruptions cutanées. Il pourrait n'y avoir aucune différence en ce qui concerne le taux de récidive (preuves de faible qualité).

Un troisième type de traitement, la griséofulvine, était probablement aussi efficace que les médicaments azolés pour guérir les ongles en matière d'aspect et d'infection (preuves de qualité modérée), mais elle pourrait être moins efficace que la terbinafine en évaluant les mêmes critères de jugement (preuves de faible qualité). La griséofulvine causait plus d'effets secondaires que les deux autres traitements, bien que la qualité des preuves était modérée (par rapport aux azolés) à faible (par rapport à la terbinafine). Les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes comprenaient des problèmes gastriques et des nausées. Les effets de la griséofulvine par rapport aux azolés sur le taux de récidive sont incertains, et les études comparant la terbinafine et la griséofulvine n'évaluaient pas ce critère de jugement.

Qualité des preuves

Les preuves pour les principaux critères de jugement de guérison (en matière d'aspect et d'infection) étaient de qualité modérée à élevée, sauf pour les comparaisons de la griséofulvine par rapport à la terbinafine (faible qualité) et de l'association de la terbinafine et d'un azolé par rapport à la terbinafine seule (très faible qualité). La qualité des preuves pour les effets secondaires était surtout modérée, mais deux comparaisons avaient des preuves de faible qualité pour ce critère de jugement. Toutes les comparaisons ne mesuraient pas le taux de récidive, et les preuves disponibles étaient basées sur des preuves de qualité faible à très faible. Aucune étude ne rapportait de données sur la qualité de vie des participants. De nombreuses études présentaient des problèmes en matière de conception d'étude : la manière permettant de décider quel participant devait recevoir quel traitement ou la manière permettant d'assurer que les participants ne soient pas au courant de l'affectation du traitement étaient souvent peu claires. De nombreuses études n'utilisaient pas non plus de placebo.

Conclusions des auteurs : 

Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que, par rapport à un placebo, la terbinafine et les azolés sont des traitements efficaces pour la guérison clinique et mycologique de l'onychomycose, avec des preuves de qualité modérée d'effet délétère. Cependant, la terbinafine entraine probablement de meilleurs taux de guérison que les azolés avec le même risque d'événements indésirables (preuves de qualité modérée).

Il a été montré que les azolés et la griséofulvine avaient probablement un effet similaire sur la guérison, mais plus d'événements indésirables semblaient se produire avec cette dernière (preuves de qualité modérée). La terbinafine pourrait améliorer la guérison et être associée à moins d'effets indésirables par rapport à la griséofulvine (preuves de faible qualité).

Seules quatre comparaisons évaluaient le taux de récidive : des preuves de qualité médiocre montraient que la terbinafine ou les azolés pourraient abaisser le taux de récidive par rapport à un placebo, mais il pourrait n'y avoir aucune différence entre eux.

Un nombre limité d'études rapportaient les événements indésirables, et la gravité de ces événements n'était pas prise en compte.

Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très variable allant de bonne à très faible selon le critère de jugement et la comparaison. Les principales raisons pour dévaluer la qualité des preuves étaient des problèmes de conception des études, tels que des méthodes d'assignation secrète et de randomisation peu claires, ainsi que l'absence de mise en aveugle.

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Contexte : 

L'infection fongique des ongles de pied, également connue sous le nom d'onychomycose, est un problème courant qui endommage la structure et l'apparence de l'ongle. Pour les personnes gravement atteintes, elle peut interférer avec les activités quotidiennes normales. Le traitement est pris par voie orale ou appliquer localement ; cependant, traditionnellement, les traitements topiques ont un faible taux de réussite en raison des propriétés physiques de l'ongle. Les traitements par voie orale semblent avoir une durée plus courte et de meilleurs taux de guérison. Notre revue aidera les personnes ayant besoin de faire un choix de traitement fondé sur des données probantes.

Objectifs : 

Évaluer les effets des traitements antifongiques par voie orale pour le traitement de l'onychomycose de l'ongle de pied.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en octobre 2016 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL, MEDLINE, Embase, et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais et vérifié les références bibliographiques des études incluses et exclues pour trouver d'autres références à des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Nous avons cherché à identifier des essais non publiés et en cours en écrivant aux auteurs et en contactant les sociétés pharmaceutiques concernées.

Critères de sélection : 

Les ECR comparant un traitement antifongique par voie orale à un placebo ou à un autre traitement antifongique par voie orale chez des participants atteints d'onychomycose des ongles de pied confirmée par une ou plusieurs cultures positives, par microscopie directe des éléments fongiques ou par examen histologique de l'ongle.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 48 études portant sur 10 200 participants. La moitié des études ont été réalisées dans plus d'un centre et ont été menées dans le cadre de soins ambulatoires en dermatologie. Les participants présentaient principalement une infection fongique sous-unguéale des ongles de pied. La durée des études variait de 4 mois à 2 ans.

Nous avons évalué une étude comme étant à faible risque de biais dans tous les domaines et 18 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un domaine. Le domaine à haut risque le plus fréquent était « la mise en aveugle du personnel et des participants ».

Nous avons trouvé des preuves de grande qualité indiquant que la terbinafine est plus efficace qu'un placebo pour atteindre la guérison clinique (risque relatif [RR] 6,00, intervalle de confiance [IC] à 95 % 3,96 à 9,08, 8 études, 1006 participants) et la guérison mycologique (RR 4,53, IC à 95 % 2,47 à 8,33, 8 études, 1006 participants). Les événements indésirables parmi les participants traités par terbinafine comprenaient des symptômes gastro-intestinaux, des infections et des maux de tête, mais il n'y avait probablement aucune différence significative quant à leur risque entre les groupes (RR 1,13, IC à 95 % 0,87 à 1,47, 4 études, 399 participants, preuves de qualité modérée).

Il y avait des preuves de grande qualité indiquant que les azolés étaient plus efficaces qu'un placebo pour atteindre la guérison clinique (RR 22,18, IC à 95 % 12,63 à 38,95, 9 études, 3440 participants) et la guérison mycologique (RR 5,86, IC à 95 % 3,23 à 10,62, 9 études, 3440 participants). Il y avait légèrement plus d'événements indésirables dans le groupe traités par azolés (les plus fréquents étant les maux de tête, les symptômes pseudo-grippaux et les nausées), mais la différence n'était probablement pas significative (RR 1,04, IC à 95 % 0,97 à 1,12 ; 9 études, 3441 participants, preuves de qualité modérée).

La terbinafine et les azolés pourraient diminuer le taux de récidive lorsqu'ils sont comparés individuellement à un placebo (RR 0,05, IC à 95 % 0,01 à 0,38, 1 étude, 35 participants ; RR 0,55, IC à 95 % 0,29 à 1,07, 1 étude, 26 participants, respectivement ; preuves de faible qualité pour les deux comparaisons).

Il existe des preuves de qualité modérée que la terbinafine était probablement plus efficace que les azolés pour atteindre la guérison clinique (RR 0,82, IC à 95 % 0,72 à 0,95, 15 études, 2168 participants) et la guérison mycologique (RR 0,77, IC à 95 % 0,68 à 0,88, 17 études, 2544 participants). Il n'y avait probablement aucune différence en ce qui concerne le risque d'événements indésirables (RR 1,00, IC à 95 % 0,86 à 1,17 ; 9 études, 1762 participants, preuves de qualité modérée) entre les deux groupes, et il pourrait n'y avoir aucune différence en ce qui concerne le taux de récidive (RR 1,11, IC à 95 % 0,68 à 1,79, 5 études, 282 participants, preuves de faible qualité). Les événements indésirables les plus fréquents dans les deux groupes comprenaient les maux de tête, l'infection virale, et les nausées.

Des données de qualité modérée montrent que les azolés et la griséofulvine présentaient probablement une efficacité comparable pour atteindre la guérison clinique (RR 0,94, IC à 95 % 0,45 à 1,96, 5 études, 222 participants) et la guérison mycologique (RR 0,87, IC à 95 % 0,50 à 1,51, 5 études, 222 participants). Cependant, le risque d'événements indésirables était probablement plus élevé dans le groupe traité par griséofulvine (RR 2,41, IC à 95 % 1,56 à 3,73, 2 études, 143 participants, preuves de qualité modérée), les plus courants étant les troubles gastro-intestinaux et la réaction allergique (chez les participants traités par griséofulvine) ainsi que les nausées et les vomissements (chez les participants traités par azolés). La très faible qualité des preuves implique que nous ne sommes pas certains des effets de cette comparaison sur le taux de récidive (RR 4,00, de 0,26 à 61,76, 1 étude, 7 participants).

Il existe des preuves de faible qualité que la terbinafine pourrait être plus efficace que la griséofulvine en matière de guérison clinique (RR 0,32, IC à 95 % 0,14 à 0,72, 4 études, 270 participants) et de guérison mycologique (RR 0,64, IC à 95 % 0,46 à 0,90, 5 études, 465 participants), et la griséofulvine était associée à un risque accru d'événements indésirables, bien que ce résultat soit basé sur des preuves de faible qualité (RR 2,09, IC à 95 % 1,15 à 3,82, 2 études, 100 participants). Les événements indésirables fréquents comprenaient les maux de tête et les problèmes gastriques (chez les participants traités par griséofulvine) ainsi que la perte du goût et les nausées (chez les participants traités par terbinafine). Aucune étude n'examinait le taux de récidive pour cette comparaison.

Aucune étude n'examinait la qualité de vie.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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