Chirurgie pour le doigt à ressaut

Contexte

Le doigt à ressaut est caractérisé cliniquement par une douleur et un phénomène de blocage pendant les mouvements du doigt. Classiquement, le traitement initial n'est pas chirurgical, mais utilise des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des attelles et des injections de corticoïdes, et il peut nécessiter un traitement chirurgical si le traitement conventionnel échoue. Bien que ce soit une condition fréquente, il n'y a pas de consensus sur la meilleure méthode de traitement chirurgical : par incision cutanée et vision directe des structures de la main (ouverte) ; au moyen d'aiguilles ou de lames introduites à travers la peau, sans vision directe des structures de la main (percutanée) ; ou par l'intermédiaire d'un tube souple équipé d'une caméra éclairée (endoscopique).

Caractéristiques de l'étude

Cette revue Cochrane est à jour jusqu'en août 2017. Nous avons inclus 14 essais randomisés portant sur 1260 participants, pour un total de 1361 doigts à ressaut. Deux études comparaient la chirurgie ouverte par rapport à des injections de stéroïdes, cinq études comparaient la chirurgie percutanée par rapport à l'injection de stéroïdes, une étude comparait la chirurgie ouverte par rapport à l'injection de stéroïdes en association à l'injection d'acide hyaluronique, une étude comparait la chirurgie percutanée en association l'injection de stéroïdes par rapport à l'injection de stéroïdes, cinq études comparaient la chirurgie percutanée par rapport à la chirurgie ouverte, une étude comparait la chirurgie endoscopique par rapport à la chirurgie ouverte, et une étude comparait trois types d'incisions de la peau à la chirurgie ouverte. La majorité des participants étaient des femmes (environ 70 %) ; ils étaient âgés de 16 à 88 ans ; et le suivi moyen des participants après l'intervention était de 8 semaines à 23 mois. En raison de contraintes de place, le compte-rendu de tous les résultats a été limité à la comparaison principale — la chirurgie ouverte par rapport à l'injection de stéroïdes — parce que la chirurgie ouverte est la méthode d'intervention la plus ancienne et la plus largement utilisée et est considérée comme la chirurgie standard, tandis que l'injection de stéroïdes est la méthode de traitement témoin la moins invasive rapportée dans les études de cette revue, et est souvent utilisée comme traitement de première ligne en pratique clinique.

Résultats principaux

Sur la base de deux essais (270 participants), par rapport à l'intervention par injection de stéroïdes :

Résolution du doigt à ressaut (diminution des symptômes sans réapparition) :

• 92 personnes sur 100 obtenaient une résolution des symptômes avec la chirurgie ouverte.

• 61 personnes sur 100 obtenaient une résolution des symptômes avec l'injection de stéroïdes.

L'incidence de la douleur, évaluée comme la présence ou l'absence de douleur après que l'intervention a été mesurée (à une semaine) :

• 49 % de personnes en plus avaient des douleurs avec la chirurgie ouverte (de 33 % à 66 % en plus).

• 68 personnes sur 100 avaient des douleurs avec une chirurgie ouverte.

• 19 personnes sur 100 avaient des douleurs avec l'injection de stéroïdes.

Réapparition du doigt à ressaut (de 6 à 12 mois) :

• 29 % de personnes en moins avaient une réapparition des symptômes avec la chirurgie ouverte (de 60 % en moins à 3 % en plus).

• 7 personnes sur 100 avaient une réapparition des symptômes avec la chirurgie ouverte.

• 39 personnes sur 100 avaient une réapparition des symptômes avec l'injection de stéroïdes.

Événements indésirables :

Les événements indésirables, y compris les infections, les lésions tendineuses, les gênes cutanées, les érythèmes ou les adiponécroses au site de l'intervention, ou les événements néovasculaires étaient rares dans les deux groupes de traitement.

Aucune étude ne faisait état de la fonction de la main, ou de l'avis du participant sur la réussite du traitement ou le niveau de satisfaction.

Qualité des données

Des preuves de très faible qualité issues de deux essais signifient que nous ne sommes pas certains que la chirurgie ouverte améliore la résolution du doigt à ressaut par rapport à l'injection de stéroïdes, en raison du risque de biais dans la conception des études, des incohérences entre les études et du petit nombre de participants aux études. Des preuves de faible qualité issues de deux essais montrent que la chirurgie ouverte pourrait réduire le nombre de réapparitions du doigt à ressaut par rapport à l'intervention par injection de stéroïdes, même si elle augmente l'incidence des douleurs au cours de la première semaine après l'intervention. Les preuves ont été abaissées au niveau « faible » en raison du risque de biais dans la conception et du petit nombre de participants. Aucune étude ne mesurait l'amélioration fonctionnelle ou la satisfaction des participants lors de la comparaison entre la chirurgie ouverte et l'injection de stéroïdes. Nous ne savons pas s'il existe une différence de risque d'événements indésirables ou de blessures neurovasculaires entre les traitements, puisque peu d'événements se sont produits dans des études.

Seules des preuves de faible et très faible qualité ont été trouvées pour d'autres comparaisons donc nous ne savons pas si la chirurgie percutanée a des avantages par rapport à l'injection de stéroïdes, ou si la chirurgie ouverte est meilleure que les stéroïdes et l'acide hyaluronique, ou si un type de chirurgie est meilleur qu'un autre.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves de faible qualité indiquent que, par rapport à l'injection de stéroïdes, l'intervention chirurgicale ouverte chez les personnes ayant un doigt à ressaut peut entraîner un moindre taux de réapparition sur une période de 6 à 12 mois après l'intervention, même si elle augmente l'incidence des douleurs au cours de la première semaine de suivi. Nous ne sommes pas certains de l'effet de la chirurgie ouverte en ce qui concerne le taux de résolution sur le suivi de 6 à 12 mois, par rapport à des injections de stéroïdes, en raison d'une grande hétérogénéité et du nombre réduit d'événements dans les essais ; nous ne sommes également pas certains du risque d'effets indésirables et de blessures neurovasculaires à cause du nombre réduit d'événements dans les études. La fonction de la main ou la satisfaction des participants n'ont pas été rapportées.

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Contexte : 

Le doigt à ressaut est un trouble clinique fréquent, caractérisé par des douleurs et un phénomène de blocage lorsque le patient fléchit et étend les doigts, en raison d'une disproportion entre le diamètre des tendons fléchisseurs et celui de la poulie A1. L'approche thérapeutique peut comprendre des traitements chirurgicaux ou non. À l'heure actuelle, il n'y a pas de consensus sur la meilleure approche chirurgicale (approche ouverte, percutanée ou endoscopique).

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et la sécurité de différentes méthodes d'intervention chirurgicale pour le doigt à ressaut (approche ouverte, percutanée ou endoscopique) chez des adultes à tout stade de la maladie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE et LILACS jusqu'en août 2017.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés, évaluant des adultes ayant un doigt à ressaut, et comparé tous les types d'intervention chirurgicale les unes aux autres ou à toute autre intervention non-chirurgicale. Les principaux critères d'évaluation étaient la résolution du doigt à ressaut, la douleur, la fonction de la main, l'avis du participant sur la réussite du traitement ou le niveau de satisfaction, la réapparition du ressaut, les événements indésirables et les blessures neurovasculaires.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les rapports d'essais, extrait les données et évalué le risque de biais. Les mesures d'effet du traitement pour des critères d'évaluation binaires calculaient les risques relatifs (RR), et les différences moyennes (DM) ou les différences moyennes standardisées (DMS) pour les critères d'évaluation continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Lorsque cela était possible, les données ont été regroupées dans une méta-analyse en utilisant un modèle à effets aléatoires. Le système GRADE a été utilisé pour évaluer la qualité des données pour chaque critère d'évaluation.

Résultats principaux : 

Quatorze essais ont été inclus, pour un total de 1260 participants, avec 1361 doigts à ressaut. L'âge des participants inclus dans les études allait de 16 à 88 ans ; et la majorité des participants étaient des femmes (environ 70 %). La durée moyenne des symptômes allait de 3 à 15 mois, et le suivi après la procédure allait de 8 semaines à 23 mois.

Les études rendaient compte de neuf types de comparaisons : la chirurgie ouverte par rapport à l'injection de stéroïdes (deux études) ; la chirurgie percutanée par rapport à l'injection de stéroïdes (cinq études) ; la chirurgie ouverte par rapport à l'injection de stéroïdes en association à l'injection d'acide hyaluronique guidée par ultrasons (une étude) ; la chirurgie percutanée en association à l'injection de stéroïdes par rapport à l'injection de stéroïdes (une étude) ; la chirurgie percutanée par rapport à la chirurgie ouverte (cinq études) ; la chirurgie endoscopique par rapport à la chirurgie ouverte (une étude) ; et trois comparaisons des types d'incisions pour la chirurgie ouverte (incision transversale de la peau dans le pli palmaire distal, incision transversale de la peau en position distale à environ 2–3 mm du pli palmaire distal, et incision longitudinale de la peau) (une étude).

La plupart des études comportaient des limites méthodologiques importantes et ont été considérées comme ayant un risque élevé ou peu clair de biais de sélection, de biais de performance, de biais de détection et de biais de notification. La comparaison principale était la chirurgie ouverte par rapport à des injections de stéroïdes, parce que la chirurgie ouverte est la méthode d'intervention la plus ancienne et la plus largement utilisée et est considérée comme la chirurgie standard, tandis que l'injection de stéroïdes est la méthode d'intervention témoin la moins invasive rapportée dans les études de cette revue, et est souvent utilisée comme traitement de première ligne en pratique clinique.

Par rapport à l'injection de stéroïdes, il y avait des preuves de faible qualité que la chirurgie ouverte offre des avantages concernant une plus faible réapparition du ressaut, même si elle a l'inconvénient d'être plus douloureuse. Les preuves ont été abaissées à un niveau inférieur en raison des défauts de conception et de l'imprécision des études.

Sur la base de deux essais (270 participants) de 6 à 12 mois, 50/130 (ou 385 pour 1000) des personnes avaient une réapparition du doigt à ressaut dans le groupe avec injection de stéroïdes par rapport à 8/140 (ou 65 pour 1000 ; intervalle de 35 à 127) dans le groupe avec chirurgie ouverte, RR 0,17 (IC à 95 % 0,09 à 0,33), pour une différence de risque absolu de 29 % avec une réduction du nombre de personnes ayant une réapparition des symptômes à la suite d'une chirurgie ouverte (de 60 % de personnes en moins à 3 % de personnes en plus) ; le changement relatif se traduit par une amélioration de 83 % dans le groupe avec chirurgie ouverte (67 % à 91 % de mieux).

Après une semaine, 9/49 (184 pour 1000) des personnes avaient des douleurs dans la paume de la main dans le groupe avec injection de stéroïdes par rapport à 38/56 (ou 678 pour 1000, intervalle de 366 à 1000) dans le groupe avec chirurgie ouverte, RR 3,69 (IC à 95 % 1,99 à 6,85), pour une différence de risque absolu de 49 % avec une augmentation du nombre de personnes ayant des douleurs avec la chirurgie ouverte (33 % à 66 % de plus) ; le changement relatif se traduit par une détérioration de 269 % (585 % à 99 % plus mal) (un essai, 105 participants).

En raison de la très faible qualité des preuves issues des deux essais, nous ne savons pas si la chirurgie ouverte améliore la résolution du doigt à ressaut pendant le suivi de 6 à 12 mois, par rapport à l'injection de stéroïdes (131/140 observée dans le groupe avec chirurgie ouverte par rapport à 80/130 dans le groupe témoin ; RR 1,48, IC à 95 % 0,79 à 2,76) ; les preuves ont été abaissées à un niveau inférieur en raison des défauts de conception, d'incohérences et d'imprécisions des études. En raison de la faible qualité des preuves issues de deux essais et du taux réduit d'événements (270 participants) sur 6 à 12 mois de suivi, nous ne savons pas si la chirurgie ouverte a augmenté le risque d'événements indésirables (incidence des infections, blessures au tendon, érythèmes, inconforts cutanés et adiponécroses) (18/140 observés dans le groupe avec chirurgie ouverte par rapport à 17/130 dans le groupe témoin ; RR 1,02, IC à 95 % 0,57 à 1,84) et de blessures neurovasculaires (9/140 observées dans le groupe avec chirurgie ouverte contre 4/130 dans le groupe témoin ; RR 2,17, IC à 95 % 0,7 à 6,77). Douze participants (8 contre 4) n'ont pas terminé le suivi, et il a été considéré qu'ils n'avaient pas eu de résultat positif dans l'analyse des données. Nous ne savons pas si la chirurgie ouverte était plus efficace que l'injection de stéroïdes pour améliorer la fonction de la main ou la satisfaction des participants, car les études n'ont pas rapporté ces critères de jugement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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