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Endoscopie pour le traitement de la pancréatite biliaire aiguë

Une pancréatite aiguë correspond à une inflammation soudaine du pancréas accompagnée de douleurs abdominales intenses. Une obstruction transitoire du canal pancréatique et/ou biliaire par des calculs biliaires en est la cause la plus fréquente. La majorité des crises de pancréatite aiguë sont légères et la plupart des patients en guérissent normalement grâce à une prise en charge médicale. Toutefois, une petite proportion de patients présente des cas plus graves exigeant une prise en charge médicale intensive.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) combine une endoscopie et une radiographie pour traiter les problèmes touchant les canaux biliaires et pancréatiques. En plaçant le patient sous sédatifs, un endoscope est introduit dans l'œsophage, jusqu'à l'estomac et dans le duodénum où se trouve l'ouverture des canaux biliaires et pancréatiques (ampoule). Un cathéter est ensuite inséré par l'endoscope et via l'ampoule dans le canal biliaire. Un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire et des radiographies sont réalisées afin d'identifier des calculs biliaires ou des obstructions. Lorsque des calculs biliaires sont détectés, il est possible de les extraire à l'aide d'un panier ou d'un ballon. Toutefois, cette procédure est risquée. Elle peut provoquer des saignements, un trou dans la paroi intestinale, une infection du canal biliaire ou une aggravation de la pancréatite.

En général, une pancréatite causée par des calculs biliaires peut être guérie à l'aide de deux stratégies de traitement. La première stratégie consiste en une prise en charge médicale conservatrice précoce, comme ne rien administrer par voie orale, utiliser des liquides de réhydratation, des antibiotiques et des médicaments, tous administrés par intraveineuse, pour soulager la douleur. En cas de signes et de symptômes suggérant une infection du canal biliaire ou une obstruction persistante du canal biliaire par un calcul, une CPRE peut être utilisée pour extraire ce calcul. Toutefois, si l'état de santé du patient s'améliore, alors il n'est pas nécessaire de réaliser une CPRE. La deuxième stratégie consiste à réaliser une CPRE précoce (dans les 72 heures suivant l'admission) en plus d'une prise en charge médicale conservatrice systématique pour tous les patients. Ces stratégies ont fait l'objet de nombreux débats afin de déterminer laquelle était la plus efficace, surtout dans les cas d'épisodes de pancréatite grave.

La présente revue a comparé les effets de ces deux stratégies de traitement chez des patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë. Sept études, totalisant 757 patients, ont été examinées et fournissent les preuves les plus probantes. La stratégie de CPRE précoce ne réduit pas la mortalité ou les complications par rapport à la stratégie de prise en charge conservatrice précoce des patients atteints d'une pancréatite biliaire, quelle que soit la gravité de la crise. Toutefois, une CPRE précoce peut avoir des effets bénéfiques chez les patients atteints d'une infection ou d'une obstruction du canal biliaire. Les complications liées à une CPRE sont rares.

Conclusions des auteurs : 

Chez les patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë, il n'y avait aucune preuve montrant qu'une CPRE systématique précoce affectait de façon significative la mortalité et générait des complications locales ou systémiques de la pancréatite, quelle que soit la gravité présumée. Toutefois, nos résultats fournissent une aide pour les recommandations actuelles selon lesquelles la CPRE doit être envisagée chez les patients présentant une cholangite ou une obstruction biliaire coexistante.

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Contexte : 

Le rôle et le moment où est réalisée la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans le cas d'une pancréatite biliaire aiguë est contesté. Un certain nombre d'essais cliniques et de méta-analyses ont fourni des preuves contradictoires.

Objectifs : 

Passer systématiquement en revue les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) en comparant l'efficacité et la sécurité clinique de la stratégie de CPRE systématique précoce à la prise en charge conservatrice précoce avec ou sans recours sélectif à la stratégie de CPRE, en fonction de tous les résultats importants, pertinents d'un point de vue clinique et standardisés, notamment la mortalité, les complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (Bradley 1993) et les auteurs de l'étude principale, ainsi que les complications liées à la CPRE chez des patients non sélectionnés atteints d'une pancréatite biliaire aiguë.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE et LILACS et dans des actes de conférence majeurs jusqu'au mois de janvier 2012, en utilisant le modèle Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, sans aucune restriction de langue.

Critères de sélection : 

Des ECR comparant la stratégie CPRE systématique précoce à une prise en charge conservatrice précoce avec ou sans utilisation sélective de la stratégie de CPRE chez des patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë suspectée. Nous avons inclus des études dans laquelle la population atteinte d'une pancréatite biliaire aiguë était un sous-groupe faisant partie d'un plus grand groupe de patients. Nous n'avons inclus que des études impliquant uniquement un sous-groupe de patients sélectionnés et atteints d'une pancréatite biliaire aiguë (pancréatite grave) dans les analyses de sous-groupes.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, extrait des données et évalué la qualité méthodologique. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons combiné des données dichotomiques afin d'obtenir des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant le test du Chi² et la statistique I². Pour explorer les sources d'hétérogénéité, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes a priori en fonction de la gravité présumée de la pancréatite, de la cholangite, de l'obstruction biliaire, du délai jusqu'à la CPRE dans la stratégie de CPRE systématique, de l'utilisation de la CPRE sélective dans la stratégie de prise en charge conservatrice et des risques de biais. Pour évaluer la fiabilité de nos résultats, nous avons procédé à des analyses de sensibilité en utilisant différentes statistiques récapitulatives (RR et odds ratio (OR)) et des modèles méta-analytiques (à effets fixes et aléatoires), ainsi que des analyses per protocole. Nous avons procédé à une analyse d'influence par exclusion de chaque étude.

Résultats principaux : 

Cinq ECR composés de 644 participants ont été inclus dans les analyses principales. Deux ECR supplémentaires, composés exclusivement de patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë grave, ont été inclus uniquement dans les analyses de sous-groupes. Il y avait une hétérogénéité statistique dans les études en termes de mortalité, mais pas pour les autres résultats. Chez les patients non sélectionnés atteints d'une pancréatite biliaire aiguë, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux stratégies au niveau de la mortalité (RR 0,74, IC à 95 % 0,18 à 3,03), des complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,86, IC à 95 % 0,52 à 1,43 ; et RR 0,59, IC à 95 % 0,31 à 1,11 respectivement) et les auteurs de l'étude principale (RR 0,80, IC à 95 % 0,51 à 1,26 ; et RR 0,76, IC à 95 % 0,53 à 1,09 respectivement). Les résultats étaient fiables dans les analyses de sensibilité et d'influence, sauf pour les complications systémiques comme définies par la classification Atlanta. Il n'y avait aucune preuve suggérant que les résultats étaient dépendants de la gravité présumée de la pancréatite. Parmi les essais incluant des patients atteints d'une cholangite, la stratégie de CPRE systématique précoce réduisait de façon significative la mortalité (RR 0,20, IC à 95 % 0,06 à 0,68), les complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,45, IC à 95 % 0,20 à 0,99 ; et RR 0,37, IC à 95 % 0,18 à 0,78 respectivement) et les auteurs de l'étude principale (RR 0,50, IC à 95 % 0,29 à 0,87 ; et RR 0,41, IC à 95 % 0,21 à 0,82 respectivement). Parmi les essais incluant des patients présentant une obstruction biliaire, la stratégie CPRE systématique précoce était associée à une diminution significative des complications locales comme définies par les auteurs de l'étude principale (RR 0,54, IC à 95 % 0,32 à 0,91) et à une tendance non significative vers une diminution du nombre de complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,53, IC à 95 % 0,26 à 1,07 ; et RR 0,56, IC à 95 % 0,30 à 1,02 respectivement) et de complications systémiques comme définies par les auteurs de l'étude principale (RR 0,59, IC à 95 % 0,35 à 1,01). Les complications liées à une CPRE étaient rares.

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