Objectif de la revue
Les auteurs Cochrane ont examiné les éléments de preuve sur l'effet de l'hystéroscopie dans le traitement d'anomalies suspectées de la cavité utérine chez les femmes ayant des difficultés à tomber enceinte.
Contexte
La vie humaine débute dès qu'un œuf fécondé a réussi à s'implanter dans la couche interne de la cavité utérine. Il semblerait que les anomalies provenant de ce site, comme les polypes, les fibromes, les septums ou les adhérences, puissent affecter cet événement majeur. L'ablation de ces anomalies, en pratiquant une hystéroscopie à l'aide d'un dispositif d'inspection de très petit diamètre, pourrait donc accroître les chances de tomber enceinte spontanément ou après un traitement spécialisé contre la stérilité, comme une insémination ou une fécondation in vitro.
Caractéristiques des études
Nous n'avons trouvé que deux études portant sur 309 femmes. La première étude a comparé l'ablation des fibromes à l'absence d'ablation chez 94 femmes souhaitant tomber enceintes, entre janvier 1998 et avril 2005. La seconde étude a comparé l'ablation des polypes à la seule hystéroscopie simple chez 215 femmes inséminées ensuite avec le sperme du mari, entre janvier 2000 et février 2004. Les preuves sont à jour jusqu'à septembre 2014. Aucune des études n'a rendu compte de ses sources de financement.
Principaux résultats
Aucune des études ne rendait compte des naissances vivantes.
L'étude sur l'ablation des fibromes chez les femmes souffrant d'infertilité inexpliquée n'exclut pas une plus grande chance de concevoir après une chirurgie comparée à des rapports sexuels réguliers sur une période de 12 mois. L'incertitude demeure cependant, car le nombre de femmes (94) et le nombre de grossesses (30) sont trop petits pour que d'éventuelles différences entre les deux groupes de comparaison puissent atteindre une signification statistique. Si 21 % des femmes souffrant de fibromes parviennent à une grossesse à l'aide de rapports sexuels planifiés seulement, les preuves suggèrent qu'entre 21 % et 58 % des femmes parviendront à un résultat positif après l'ablation hystéroscopique des fibromes.
La deuxième étude sur l'ablation hystéroscopique des polypes met en évidence un avantage de ce traitement. Si 28 % des femmes tombent enceintes dans le groupe témoin, les éléments de preuve suggèrent qu'entre 50 % et 76 % des femmes tomberont enceintes après l'ablation des polypes de l'endomètre.
Aucune des études n'a communiqué de données sur les événements indésirables liés à la procédure.
D'autres études sont nécessaires avant que l'hystéroscopie puisse être proposée comme procédure d'amélioration de la fertilité chez l'ensemble des femmes ayant des difficultés à tomber enceinte.
Qualité des preuves
La qualité des preuves sur les fibromes est très faible : la seule étude existante était mal menée et manquait de données suffisantes.
La qualité des preuves sur les polypes est modérée : il y avait dans cette étude des problèmes liés au compte-rendu sélectif des résultats.
Un important bénéfice associé à l'ablation hystéroscopique des fibromes sous-muqueux pour améliorer les chances de grossesse clinique chez les femmes souffrant d'hypofertilité inexpliquée ne peut être exclu. L'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux suspectés par échographie chez des femmes avant la réalisation d'une IIU peut accroître les taux de grossesse clinique. D'autres études randomisées seront nécessaires afin d'étayer l'efficacité de l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux suspectés, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines chez des femmes atteintes d'hypofertilité inexpliquée ou avant de subir une IIU, une FIV ou une IICS.
Des études observationnelles suggèrent une augmentation des taux de grossesse après l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines, qui sont détectables chez 10 à 15 % des femmes recherchant un traitement pour leur hypofertilité.
Évaluer les effets de l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines suspectés dans une échographie, une hystérosalpingographie, une hystéroscopie diagnostique ou n'importe quelle association de ces méthodes, chez les femmes atteintes d'hypofertilité autrement inexpliquée ou avant une insémination intra-utérine (IIU), une fécondation in vitro (FIV) ou une injection intracytoplasmique de sperme (IICS).
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (8 septembre 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 9), MEDLINE (de 1950 au 12 octobre 2014), EMBASE (depuis sa création au 12 octobre 2014), CINAHL (depuis sa création au 11 octobre 2014) et dans d'autres sources électroniques d'essais, notamment les registres d'essais, les sources de la littérature non publiée et les listes bibliographiques. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les résumés et actes de conférence de l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (de janvier 2013 à octobre 2014) et contacté des experts dans ce domaine.
Comparaisons randomisées entre une hystéroscopie opératoire et un groupe témoin dans le cas de femmes atteintes d'hypofertilité autrement inexpliquée ou subissant une IIU, une FIV ou une IICS et présentant des anomalies majeures suspectées de la cavité utérine diagnostiquées par ultrasonographie, échographie avec infusion saline/instillation de gel, hystérosalpingographie, hystéroscopie diagnostique ou n'importe quelle combinaison de ces méthodes. Les critères de jugement principaux étaient les naissances vivantes et les complications hystéroscopiques. Les critères de jugement secondaires étaient la grossesse et la fausse couche.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'admissibilité des études et les risques de biais, et ont extrait des données. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations supplémentaires.
Nous avons récupéré 12 essais randomisés abordant possiblement les questions de recherche. Seules deux études (309 femmes) remplissaient les critères d'inclusion. Aucune de ces deux études ne rendait compte des critères principaux de naissances vivantes ou de complications liées à la procédure. Chez les femmes souffrant d'hypofertilité inexpliquée et de fibromes sous-muqueux, aucune preuve concluante n'a été observée d'une différence entre le groupe d'intervention traité avec la myomectomie par hystéroscopie et le groupe témoin ayant eu des rapports sexuels réguliers optimalisés pour la fertilité pendant 12 mois pour le critère de grossesse clinique. Un important bénéfice clinique associé à la myomectomie par hystéroscopie ne peut être exclu : si 21 % des femmes souffrant de fibromes parviennent à une grossesse clinique à l'aide de rapports sexuels planifiés seulement, les preuves suggèrent que 39 % des femmes (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 21 % à 58 %) parviendront à un résultat positif après l'ablation hystéroscopique des fibromes (rapport des cotes (RC) de 2,44 ; IC à 95 % de 0,97 à 6,17 ; P = 0,06 ; 94 femmes, preuves de qualité très faible). Il ne existe aucune preuve d'une différence entre les groupes de comparaison pour le critère de fausse couche (RC 0,58 ; IC à 95 % de 0,12 à 2,85 ; P = 0,50 ; 30 grossesses cliniques chez 94 femmes, preuves de qualité très faible). L'ablation hystéroscopique des polypes avant l'IIU peut augmenter les chances de grossesse clinique par rapport à l'hystéroscopie diagnostique simple et la biopsie de polypes : si 28 % des femmes parviennent à une grossesse clinique avec une hystéroscopie diagnostique simple, les preuves suggèrent que 63 % des femmes (IC à 95 % de 50 % à 76 %) parviendront à une grossesse clinique après l'ablation hystéroscopique des polypes de l'endomètre (RC 4,41 ; IC à 95 % de 2,45 à 7,96 ; P < 0,00001 ; 204 femmes, preuves de qualité modérée).
Traduction réalisée par Cochrane France