Problématique de la revue
Les auteurs de Cochrane ont étudié l'efficacité et l'innocuité des progestatifs oraux et intra-utérins dans le traitement de l’hyperplasie atypique de l’endomètre, une affection précancéreuse caractérisée par un épaississement de la paroi de l'utérus (endomètre).
Contexte
Les progestatifs oraux ont été utilisés comme traitement conservateur (non chirurgical) chez des jeunes femmes présentant une hyperplasie atypique de l’endomètre. Cependant, les progestatifs oraux sont associés à des effets secondaires qui peuvent limiter leur efficacité globale. Le dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) est censé réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre parce qu'il ralentit l'épaississement de la muqueuse utérine, et des études ont rapporté qu'il pourrait constituer un traitement conservateur approprié de l'hyperplasie atypique. Il est donc important de déterminer l'efficacité et l'innocuité du DIU-LNG dans le traitement de l'hyperplasie atypique de l’endomètre.
Caractéristiques de l’étude
Cette revue des données probantes a révélé qu'un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur le traitement par le DIU-LNG par rapport au traitement par progestatif oral a été mené auprès de femmes souffrant de tous types d’hyperplasies de l'endomètre. Elle a été menée en Norvège auprès de 153 femmes, mais seulement 19 d'entre elles présentaient un diagnostic histologique confirmé d'hyperplasie atypique de l’endomètre ; les autres femmes étant atteintes d'autres types d'hyperplasie de l’endomètre. Les données probantes sont à jour jusqu'en juillet 2018.
Principaux résultats
Dans l'ECR inclus, le DIU-LNG a été comparé à la médroxyprogestérone (MPA) orale continue ou cyclique pour le traitement de l'hyperplasie de l’endomètre. Après six mois de traitement, les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans les taux de régression entre le groupe DIU-LNG et le groupe MPA. Le taux de régression était de 100 % dans le groupe DIU-LNG (n = 6/6) et de 77 % dans le groupe MPA (n = 10/13). Dans l'ensemble de la population à l'étude (N = 153), au cours des six mois de traitement, les principaux effets indésirables ont été les nausées et les saignements vaginaux. Aucune donnée probante n’a révélé de différence entre les groupes quant aux taux de nausées, mais les saignements vaginaux étaient plus fréquents dans le groupe du DIU-LNG.
Qualité des données probantes
La qualité des données probantes était faible ou très faible pour tous les critères de jugement. L'étude incluse présentait un faible risque de biais, mais la qualité des données probantes était très sérieusement limitée en raison de son imprécision et de son caractère indirect.
Nous n'avons pas trouvé d’ECR comprenant des femmes présentant une hyperplasie atypique de l’endomètre, et nos résultats proviennent d'un sous-groupe de 19 femmes d’un ECR de plus grande envergure. Les six femmes qui ont utilisé un DIU-LNG ont constaté une régression de l'hyperplasie atypique, mais les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions quant à l'efficacité relative du DIU-LNG par rapport à la progestérone orale (MPA) chez ce groupe de femmes. Quant au risque de nausées, l’évaluation des effets du DIU-LNG par rapport à la progestérone (MPA) orale auprès de femmes souffrant d’hyperplasie de l’endomètre n’a permis de trouver aucune donnée probante révélant une différence entre ces deux traitements, mais les saignements vaginaux étaient plus susceptibles de survenir chez les femmes utilisant le DIU-LNG. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des progestatifs oraux et intra-utérins dans le traitement de l'hyperplasie atypique de l’endomètre.
Le carcinome de l'endomètre est la tumeur maligne gynécologique la plus courante dans le monde et se développe au cours des stades préliminaires de l'hyperplasie de l’endomètre. L'hyperplasie atypique de l'endomètre suggère un état pré-malin significatif avec une progression franche vers le carcinome de l'endomètre, et tend à se produire à un jeune âge. Les progestatifs oraux ont été utilisés comme traitement conservateur chez des jeunes femmes souffrant d'hyperplasie atypique de l’endomètre, mais ils sont associés à une faible tolérance et à des effets secondaires qui peuvent limiter leur efficacité globale. Il est donc devenu de plus en plus important et nécessaire de trouver un traitement sûr et efficace permettant de préserver la fertilité avec une meilleure tolérance et moins d'effets secondaires que les options actuellement disponibles. Le dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) a été utilisé pour fournir une protection endométriale aux femmes atteintes d'un cancer du sein sous traitement adjuvant par tamoxifène. La fonction antiproliférative du lévonorgestrel est censée réduire le risque d'hyperplasie de l’endomètre.
Déterminer l'efficacité et l'innocuité des progestatifs oraux et intra-utérins dans le traitement de l'hyperplasie atypique de l’endomètre.
En juillet 2018, nous avons fait des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO et la China National Knowledge Infrastructure pour trouver des essais pertinents. Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la Gynécologie et la Fertilité (Cochrane Gynaecology and Fertility - CGF) et Embase ont fait l'objet d'une recherche en novembre 2018. Nous avons tenté d'identifier des essais à partir de références dans des études publiées. Nous avons également recherché des essais en cours dans cinq grands registres d'essais cliniques.
Essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels les progestatifs oraux et intra-utérins (DIU-LNG) sont comparés entre eux ou à un placebo chez des femmes ayant un diagnostic histologique confirmé d'hyperplasie de l’endomètre simple ou complexe avec atypies.
Deux auteurs de la revue ont évalué l’éligibilité et le risque de biais de l’essai et ont extrait les données. Les critères de jugement principaux de la revue étaient le taux de régression et les effets indésirables. Les critères de jugement secondaires comprenaient le taux de récurrence et la proportion de femmes subissant une hystérectomie. Nous avons utilisé la méthodologie GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.
Nous avons inclus un ECR (153 femmes) dans lequel l'administration quotidienne de 20 microgrammes de lévonorgestrel (μu) par le DIU-LNG était comparée à 10 milligrammes de médroxyprogestérone (MPA) orale continue ou cyclique pour traiter tout type d'hyperplasie de l’endomètre. Seulement 19 femmes dans cette étude avaient reçu une confirmation histologique d’une hyperplasie complexe atypique avant le traitement. Les données probantes étaient de qualité faible ou très faible. L'étude incluse présentait un faible risque de biais, mais la qualité des données probantes était très sérieusement limitée en raison de son imprécision et de son caractère indirect. Nous n'avons trouvé aucun ECR comparant le DIU-LNG ou les progestatifs oraux à un placebo chez la femme présentant une hyperplasie atypique de l’endomètre.
Parmi les 19 femmes atteintes d'hyperplasie atypique complexe, après six mois de traitement, les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait une différence dans les taux de régression entre le groupe DIU-LNG et le groupe progestérone (rapport des cotes (RC) 2,76, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,26 à 29,73 ; 1 sous-groupe ECR, 19 femmes, données probantes de très faible qualité). Le taux de régression était de 100 % dans le groupe DIU-LNG (n = 6/6) et de 77 % dans le groupe progestérone (n = 10/13).
Dans l'ensemble de la population à l'étude (N = 153), au cours des six mois de traitement, les principaux effets indésirables ont été les nausées et les saignements vaginaux. Aucune donnée probante n’a révélé de différence entre les groupes quant aux taux de nausées (RC 0,58, IC à 95 %, 0,28 à 1,18 ; 1 ECR, 153 femmes, données probantes de très faible qualité). Les saignements vaginaux étaient plus fréquents dans le groupe du DIU-LNG (RC 2,89, IC à 95 % 1,11 à 7,52, 1 ECR, 153 femmes, données probantes de faible qualité). À l'exception des nausées et des saignements vaginaux, aucun autre effet indésirable n'a été signalé.
Traduction réalisée par Julia CARATINI et révisée par Cochrane France.