Interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la clavicule chez les adolescents et les adultes

Cette revue résume les résultats des recherches concernant les effets de la chirurgie par rapport à des traitements non chirurgicaux (conservateurs) tels que le port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre pendant deux à six semaines dans la fracture de la clavicule.

La clavicule joue le rôle de pont à l'avant de la poitrine pour relier le bras à la cage thoracique. Elle aide à stabiliser l'épaule tout en permettant au bras de bouger librement, constitue un point d'attache pour les muscles et fait partie de l'appareil musculosquelettique nécessaire à la respiration. La clavicule protège également les nerfs et les vaisseaux sanguins et joue un rôle esthétique important dans l'apparence physique d'une personne. La fracture de la clavicule affecte le plus souvent le tiers moyen de l'os. Cette lésion touche tout particulièrement les jeunes et les personnes âgées. Elle est généralement le résultat d'une chute directe sur la partie extérieure de l'épaule. La plupart des fractures du tiers moyen de la clavicule font l'objet d'un traitement conservateur. Néanmoins, le résultat peut parfois être insatisfaisant dans le cas des fractures graves. Le traitement chirurgical consiste à remettre l'os en place et à pratiquer une fixation interne à l'aide d'une plaque et de vis ou d'une tige métallique insérée dans la cavité interne (moelle) de l'os de la clavicule.

Nous avons inclus huit essais randomisés portant sur 555 participants présentant des fractures déplacées ou angulées du tiers moyen de la clavicule. Quatre études comparaient la fixation d'une plaque au port d'une écharpe, et quatre études comparaient un enclouage médullaire au port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre. La qualité des études était globalement faible.

Cette revue montre que la chirurgie pourrait ne pas améliorer la douleur ou la fonction de la partie supérieure du bras à un ou deux ans post-opération mais pourrait réduire légèrement le nombre de fractures non cicatrisées ou mal cicatrisées par rapport au traitement conservateur. La qualité de vie n'était pas rapportée dans ces études. On ignore quel traitement, de la chirurgie ou de l'écharpe, offre les meilleurs résultats esthétiques (difformité, asymétrie ou cicatrise).

L'infection et l'ouverture de la plaie et l'irritation due au matériel exigeant le retrait du dispositif de fixation se produisaient uniquement dans le groupe de la chirurgie, et les problèmes cutanés et nerveux pourraient être plus fréquents après un traitement chirurgical. En revanche, la raideur et la restriction de mouvement de l'épaule étaient plus fréquentes après le traitement conservateur.

Cette revue conclut que les preuves sont insuffisantes pour déterminer quelle est la meilleure option, du traitement chirurgical ou conservateur, dans le traitement des fractures déplacées du tiers moyen de la clavicule.

Conclusions des auteurs : 

Les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont limitées concernant l'efficacité relative du traitement chirurgical par rapport au traitement conservateur des fractures aiguës du tiers moyen de la clavicule. Les options de traitement doivent être choisies au cas par cas après avoir soigneusement considéré les effets bénéfiques et délétères relatifs de chaque intervention et les préférences des patients.

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Contexte : 

Les fractures de la clavicule sont courantes et représentent 2,6 à 4 % de l'ensemble des fractures. 80 % des fractures de la clavicule affectent le tiers moyen de l'os. Bien que le traitement de ces fractures soit généralement non chirurgical, un traitement chirurgical pourrait être envisagé dans le cas des fractures déplacées de la clavicule en raison du risque accru de pseudarthrose.

Objectifs : 

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des interventions chirurgicales versus conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu'en décembre 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; dans la Bibliothèque Cochrane, 2012, numéro 11), MEDLINE (1966 à décembre 2012), EMBASE (1980 à la semaine 40 de 2012), LILACS (1982 à décembre 2012) ainsi que les registres d’essais cliniques (décembre 2012). Aucune restriction de langue ou de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant des interventions chirurgicales à des interventions conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule ont été pris en compte. Les critères de jugement principaux étaient la fonction ou l'incapacité de l'épaule, la douleur et l'échec du traitement (défini sur la base du nombre de participants ayant subi une intervention chirurgicale secondaire non planifiée (hors retrait du matériel) pour cause de pseudarthrose symptomatique, de cal vicieux ou d'autres complications).

Recueil et analyse des données : 

Au moins deux auteurs de revue ont sélectionné les essais éligibles, évalué le risque de biais et contre-vérifié les données de manière indépendante. Lorsque cela était approprié, les résultats des essais comparables ont été combinés.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus huit essais portant sur 555 participants victimes d'une fracture du tiers moyen de la clavicule. Quatre études comparaient la fixation d'une plaque au port d'une écharpe, et quatre études comparaient un enclouage médullaire au port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre. Dans presque tous les essais, le plan d'étude était associé à un risque de biais élevé limitant la fiabilité des résultats.

Des preuves de faible qualité issues de sept essais (429 participants) montraient que, par rapport au traitement conservateur, le traitement chirurgical des fractures aiguës du tiers moyen de la clavicule pourrait ne pas entraîner d'amélioration significative de la fonction de la partie supérieure du bras lors d'un suivi à un an ou plus : différence moyenne standardisée de 0,46, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre -0,06 et 0,98. Ce résultat correspond à une amélioration moyenne absolue de 3,2 points en faveur de la chirurgie (allant d'une aggravation de 0,4 point à une amélioration de 7 points) sur l'échelle de Constant en 100 points, ce qui n'est pas significatif d'un point de vue clinique ou statistique. Des preuves de faible qualité issues de sept essais (437 participants) suggèrent une différence marginale en termes d'incidence de l'échec du traitement entre la chirurgie (9/232, 3,9 %) et le traitement conservateur (24/205, 11,7 %) (risque relatif de 0,38, IC à 95 %, entre 0,15 et 0,99). Néanmoins, ces résultats étaient largement issus de l'essai à plus grande échelle, qui rapportait un nombre anormalement élevé de cals vicieux symptomatiques dans le groupe du traitement conservateur. Un essai rapportant les résultats de la douleur à un an n'observait aucune différence entre les deux groupes. Aucun essai ne documentait la qualité de vie.

Les résultats combinés des événements indésirables ne révélaient aucune différence significative entre les groupes, mais des analyses séparées par type d'événement indésirable montraient que l'infection de la plaie et/ou la déhiscence (données issues de trois essais) et la chirurgie secondaire due à des complications associées au matériel (données issues de cinq essais) se produisaient uniquement dans le groupe de la chirurgie. Les problèmes cutanés et nerveux étaient également courants après le traitement chirurgical, mais la différence entre les deux groupes n'était pas statistiquement significative (données issues de quatre essais). En revanche, la raideur et la restriction de mouvement de l'épaule étaient plus fréquentes après le traitement conservateur (données issues de trois essais).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.