Contexte
Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires. Entre 1 et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le pilier du traitement pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année uniquement aux États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à l'aide de grosses aiguilles, également connue sous le nom de trocarts) est aujourd'hui la méthode de cholécystectomie préférée. La douleur est l'une des principales raisons expliquant une sortie d'hôpital retardée après une cholécystectomie laparoscopique. L'administration d'anesthésiques locaux (médicaments qui insensibilisent une partie du corps, similaires à ceux utilisés par le dentiste pour que les personnes ne ressentent pas la douleur) dans le ventre (abdomen) pourrait être un moyen efficace pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Cependant, la meilleure méthode d'administration d'anesthésiques locaux n'est pas connue. Les controverses incluent quel médicament utiliser, quand l'administrer, s'il doit être administré sous forme de liquide ou sous forme de spray brumeux et à quelle partie du ventre il devrait être administré. Nous avons cherché à répondre à ces questions en passant en revue la littérature médicale et en obtenant des informations issues d'essais cliniques randomisés pour l'évaluation des effets bénéfiques. Lorsqu'elles étaient menées correctement, de telles études fournissaient des informations très précises sur le meilleur traitement. Nous avons inclus des études comparatives non randomisées pour l'évaluation des effets délétères liés au traitement. Deux auteurs de la revue ont consulté la littérature et obtenu des informations issues des études afin de minimiser les erreurs
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié 12 essais cliniques randomisés portant sur 798 personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée. Les essais comparaient différentes méthodes portant sur les diverses controverses mentionnées ci-dessus. Le choix de la méthode d'administration de l'anesthésique local a été déterminé par une méthode similaire à un tirage au sort, de sorte que les traitements ont été réalisés chez des participants qui étaient aussi similaires que possible.
Résultats principaux
Aucun décès, ni aucune complication grave n'était rapporté dans aucun des groupes dans les comparaisons qui les rapportaient. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales, ou le temps nécessaire pour le retour au travail. Les différences en termes de séjour à l'hôpital entre les méthodes comparées était imprécises dans toutes les comparaisons ayant rendu compte des séjours à l'hôpital. Bien qu'il y avait certaines différences dans les scores de douleur sur l'échelle visuelle analogue (une représentation graphique qui évalue la quantité de la douleur sur une échelle de 1 à 10 cm), ces différences n'étaient ni cohérentes, ni probantes aux différentes méthodes d'analyse statistique. Les preuves actuellement disponibles sont insuffisantes pour déterminer les effets d'une méthode d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local par rapport à tout autre méthode d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective.
Qualité des preuves
La plupart des essais étaient à risque de biais élevé, ce qui peut conduire à des conclusions erronées en surestimant les bénéfices ou en sous-estimant les inconvénients d'une méthode par rapport à une autre en raison de la manière dont une étude a été réalisée. La qualité globale des preuves était très faible.
Les recherches futures
D'autres essais sont nécessaires. De tels essais devraient inclure des critères de jugement tels que la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales et le temps nécessaire pour le retour au travail, qui sont importants pour la personne subissant une cholécystectomie laparoscopique et les personnes qui fournissent des fonds pour le traitement.
Les preuves actuellement disponibles sont insuffisantes pour déterminer les effets d'une méthode d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local par rapport à tout autre méthode d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires. De tels essais devraient inclure dans leurs évaluations des résultats cliniques importants tels que la qualité de vie et le délai de retour au travail.
L'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local peut réduire la douleur chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique. Cependant, la méthode optimale pour administrer l'anesthésique local est inconnue.
Déterminer le meilleur agent anesthésique local, le moment optimal et la méthode d'administration optimale de l'agent anesthésique local utilisé pour l'instillation intrapéritonéale chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (WHO ICTRP) jusqu'en mars 2013 pour identifier des essais cliniques randomisés afin d'évaluer les effets bénéfiques et pour identifier les études comparatives non randomisées afin d'évaluer les effets indésirables liés au traitement.
Pour la revue, nous avons uniquement pris en compte les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication) comparant différentes méthodes d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local lors de la cholécystectomie laparoscopique.
Deux auteurs de revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données des modèles à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager 5. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
Nous avons inclus 12 essais, totalisant 798 participants subissant une cholécystectomie laparoscopique élective, randomisés pour différentes méthodes d'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local. Tous les essais étaient à risque de biais élevé. La plupart des essais incluaient uniquement les personnes à faible risque anesthésique. Les comparaisons inclues dans les essais qui remplissaient les critères d'inclusion étaient les suivantes : comparaison d'un agent anesthésique local à un autre agent anesthésique local (trois essais); comparaison du moment de l'administration de l'agent anesthétique (six essais); comparaison des différentes méthodes d'administration de l'agent anesthésique (deux essais); comparaison de l'emplacement de l'instillation de l'agent anesthésique (un essai); trois essais ont rendu compte de la mortalité et de la morbidité.
Il n'y avait aucune mortalité, ni aucun effet indésirable grave dans aucun des groupes de comparaisons suivantes : la bupivacaïne (0 / 100 (0 %)) par rapport à la lignocaïne (0 / 106 (0 %)) (un essai ; 206 participants); juste après la création d'un pneumopéritoine (0 / 55 (0 %)) par rapport à la fin de la chirurgie (0 / 55 (0 %)) (deux essais ; 110 participants); juste après la création d'un pneumopéritoine (0 / 15 (0 %)) par rapport à après la fin de la chirurgie (0 / 15 (0 %)) (un essai ; 30 participants) ; la fin de la chirurgie (0 / 15 (0 %)) par rapport à après la fin de la chirurgie (0 / 15 (0 %)) (un essai ; 30 participants).
Aucun des essais ne rapportait la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales, ou le temps nécessaire pour le retour au travail. Les différences dans la proportion de patients congédiés le jour même et dans la durée du séjour à l'hôpital étaient imprécises dans toutes les comparaisons inclues ayant rendu compte de ces critères de jugement (preuves de très faible qualité). Il y avait certaines différences dans les scores de douleur sur l'échelle visuelle analogue (1 à 10 cm), mais elles n'étaient ni cohérentes, ni solides pour une méta-analyse à effets fixes par rapport à une méta-analyse à effets aléatoires ou par rapport à une analyse de sensibilité.