Les inhibiteurs du facteur Xa comparés aux antagonistes de la vitamine K pour la prévention de l'embolie cérébrale ou systémique chez les patients présentant une fibrillation auriculaire

Question de la revue

Nous avons comparé les bénéfices et les risques de deux types de médicaments dits "anticoagulants"(les inhibiteurs du facteur Xa et les antagonistes de la vitamine K) chez les personnes ayant une fibrillation auriculaire.

Contexte

Les personnes ayant une fibrillation auriculaire, une affection caractérisée par des battements cardiaques irréguliers, sont exposées à un risque accru de développer des caillots dans le sang. Ces derniers peuvent bloquer les vaisseaux sanguins et causer de graves lésions au cerveau (on parle alors d'accident vasculaire cérébral ou d'AVC) ou à d'autres organes. Plusieurs recommandations préconisent que les personnes ayant une fibrillation auriculaire soient traitées avec des médicaments « anticoagulants », tels que les inhibiteurs du facteur Xa ou les antagonistes de la vitamine K (par ex. la warfarine) compte tenu du fait que ces médicaments peuvent prévenir la formation des caillots dans le sang. Ces médicaments peuvent entrainer les effets secondaires graves suivants : des hémorragies (par exemple dans le cerveau) pouvant mener à une invalidité grave ou pouvant causer un décès.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons effectué des recherches dans plusieurs sources jusqu'au 29 août 2017 et nous avons inclus 13 études portant sur 67 688 personnes atteintes de fibrillation auriculaire ayant reçu soit un inhibiteur du facteur Xa soit un antagoniste de la vitamine K. Toutes les personnes incluses étaient des adultes âgés de 65 à 74 ans. Environ un tiers des participants étaient des femmes.

Principaux résultats

Nous avons constaté que les inhibiteurs du facteur Xa comparés à la warfarine, qui a été utilisée comme comparateur dans tous les essais, ont réduit le nombre d'AVC chez les personnes ayant une fibrillation auriculaire. Cette réduction était néanmoins de petite taille. Les inhibiteurs du facteur Xa semblent également avoir réduit le nombre d'hémorragies graves (y compris celles survenant dans le cerveau) et le nombre de décès toutes causes confondues par rapport à la warfarine.

Qualité des preuves

Nous avons estimé que la qualité des preuves dans notre revue était modérée à élevée. Les études que nous avons incluses étaient généralement de grande à très grande taille. Nous avons trouvé que les résultats des études à plus grande échelle étaient généralement similaires, ce qui a renforcé nos conclusions. Enfin, notre degré de confiance quant au fait d'avoir inclus toutes les études pertinentes dans notre revue et de ne pas avoir manqué d'études importantes est important.

Conclusions des auteurs : 

Le traitement par des inhibiteurs du facteur Xa a significativement réduit le nombre d'AVC et d'événements emboliques systémiques par rapport à la warfarine chez les personnes ayant une FA. L'effet absolu des inhibiteurs du facteur Xa par rapport à la warfarine reste cependant relativement faible. Les inhibiteurs du facteur Xa ont également réduit le nombre d'HIC, de décès toutes causes confondues, et les hémorragies majeures par rapport à la warfarine, bien que les preuves indiquant cette dernière réduction soient moins robustes.

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Contexte : 

Les inhibiteurs du facteur Xa et les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont aujourd'hui préconisés dans les recommandations thérapeutiques concernant la prévention des AVC et des événements emboliques systémiques chez les personnes ayant une fibrillation auriculaire (FA). Cet article est une mise à jour d'une revue Cochrane précédemment publiée en 2013.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement par inhibiteurs du facteur Xa par rapport aux AVK pour la prévention des événements emboliques cérébraux ou systémiques chez les personnes ayant une FA.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans les registres d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux et du groupe Cochrane cardiologie (septembre 2016), dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (août 2017), sur MEDLINE (de 1950 à avril 2017) et EMBASE (de 1980 à avril 2017). Nous avons également contacté des sociétés pharmaceutiques ainsi que les auteurs et les sponsors des essais publiés pertinents. Nous avons utilisé les données de résultat provenant des demandes d'autorisation de mise sur le marché pour l'apixaban, l'édoxaban et le rivaroxaban, qui ont été soumis aux autorités de réglementation en Europe et aux États-Unis.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant directement comparé les effets d'un traitement à long terme (durant plus de quatre semaines) avec des inhibiteurs du facteur Xa par rapport aux AVK pour la prévention des embolies cérébrales et systémiques chez les personnes ayant une FA.

Recueil et analyse des données : 

Le critère de jugement principal d'efficacité était un critère composite incluant l'ensemble des AVC et des événements emboliques systémiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des essais et le risque de biais. Nous avons calculé une estimation pondérée de l'effet typique du traitement entre les essais en utilisant un rapport des cotes (RC) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC) au moyen d'un modèle à effets fixes. En cas d'hétérogénéité modérée ou élevée au niveau des effets du traitement, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour comparer les effets globaux des traitements. Nous avons également effectué une analyse de sensibilité préspécifiée excluant toutes les études ouvertes.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus les données de 67 688 participants randomisés dans 13 ECR. Les essais inclus comparaient directement une dose ajustée de warfarine à l'apixaban, le bétrixaban, le darexaban, l'édoxaban, l'idraparinux, l'idrabiotaparinux, ou au rivaroxaban. La majorité des données incluses (environ 90 %) portaient sur l'apixaban, l'édoxaban, et le rivaroxaban.

Le critère de jugement composite principal d'efficacité de l'ensemble des AVC (ischémiques et hémorragiques) et des événements emboliques systémiques survenus hors du système nerveux central a été rapporté dans toutes les études incluses. Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a sensiblement réduit le nombre d'AVC et d'événements emboliques systémiques par rapport à une dose ajustée de warfarine chez les participants ayant une FA (RC 0,89, IC à 95 % 0,82 à 0,97 ; 13 études ; 67 477 participants ; preuves de haute qualité).

Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a significativement réduit le nombre d'hémorragies majeures par rapport à la warfarine (RC 0,78, IC à 95 % 0,73 à 0,84 ; 13 études ; 67 396 participants ; preuves de qualité modérée). Toutefois, il y avait une hétérogénéité statistiquement significative et élevée (I2= 83 %). Lorsque nous avons répété cette analyse en utilisant un modèle à effets aléatoires, celle-ci n'a pas montré de diminution statistiquement significative du nombre d'hémorragies majeures (RC 0,88, IC à 95 % 0,66 à 1,17). Une analyse de sensibilité préspécifiée excluant les études ouvertes a montré que le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a significativement réduit le nombre d'hémorragies majeures par rapport à la warfarine (RC 0,75, IC à 95 % 0,69 à 0,81), mais une hétérogénéité élevée a également été observée dans cette analyse (I2= 72 %). La même analyse de sensibilité à l'aide d'un modèle à effets aléatoires a également montré une diminution statistiquement significative du nombre d'hémorragies majeures chez les participants traités avec des inhibiteurs du facteur Xa (RC 0,76, IC à 95 % 0,60 à 0,96).

Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a significativement réduit le risque d'hémorragies intracrâniennes (HIC) par rapport à la warfarine (RC 0,50, IC à 95 % 0,42 à 0,59 ; 12 études ; 66 259 participants ; preuves de haute qualité). Nous avons observé une hétérogénéité modérée mais statistiquement significative (I2= 55 %). L'analyse de sensibilité préspécifiée excluant les études ouvertes a montré que le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a significativement réduit le nombre d'HIC par rapport à la warfarine (RC 0,47, IC à 95 % 0,40 à 0,56), avec une hétérogénéité faible, non statistiquement significative (I2= 27 %).

Le traitement par un inhibiteur du facteur Xa a également significativement réduit le nombre de décès toutes causes confondues par rapport à la warfarine (RC 0,89, IC à 95 % 0,83 à 0,95 ; 10 études ; 65 624 participants ; preuves de qualité modérée).

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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