Accouchement immédiat ou différé pour un résultat plus favorable en cas de risque de souffrance fœtale chez un bébé prématuré

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Quand il est à craindre qu'un bébé ne reçoive pas suffisamment d'oxygène ou d'éléments nutritifs dans l'utérus, il se pose la question de savoir s'il est mieux d'accoucher le bébé immédiatement après une cure de corticoïdes pour aider à la maturation de ses poumons ou d'attendre aussi longtemps que l'on pense cela sûr pour le bébé. L'attente permet au bébé de se développer autant que possible et diminue les risques associés à la prématurité. L'immaturité du nouveau-né peut conduire à la détresse respiratoire, à l'hypothermie (température du corps trop basse), à de faibles niveaux de glycémie, à l'infection et à la jaunisse. En restant dans l'utérus le bébé risque, par manque d'oxygène, de subir des lésions de ses organes vitaux. Le but de cette revue était de déterminer la meilleure option de prise en charge pour la mère et le bébé.

Nous avons inclus une étude randomisée ayant impliqué 548 femmes enceintes (et 588 bébés) avec entre 24 et 36 semaines de gestation. L'étude avait été réalisée dans 13 pays, entre 1993 et ​​2001. Les femmes avaient été incluses si leur médecin était inquiet au sujet du développement du bébé sans être sûr qu'un accouchement immédiat soit indiqué. Les femmes avaient été assignées de manière aléatoire à l'accouchement immédiat ou à l'accouchement lorsque le médecin considèrerait cela nécessaire.

Pour les bébés prématurés présentant un risque de souffrance fœtale sans qu'il y ait certitude qu'il faille procéder à l'accouchement, l'accouchement immédiat ne semblait pas présenter le moindre avantage. Il n'y avait pas de différence entre les groupes pour la mortalité ou l'invalidité à l'âge de deux ans. Plus de femmes dans le groupe d'accouchement immédiat avaient subi une césarienne et plus de bébés accouchés immédiatement avaient nécessité une ventilation mécanique pendant plus de 24 heures. Le nombre de nourrissons atteints de paralysie cérébrale à l'âge de deux ans était également plus élevé dans le groupe d'accouchement immédiat, mais il n'y avait pas de différences dans les troubles du développement neurologique à l'âge de deux ans ou plus tard, ni au niveau de la mortalité ou de l'invalidité dans l'enfance (entre six et 13 ans). L'accouchement différé pourrait être préférable, mais des études supplémentaires devront être effectuées pour confirmer ces conclusions et déterminer d'éventuelles différences dans la mortalité néonatale. La différence entre les deux groupes pour le temps médian écoulé entre la randomisation et l'accouchement était de quatre jours.

Conclusions des auteurs : 

Il n'y a pas actuellement suffisamment de données sur les avantages et les inconvénients de l'accouchement immédiat par rapport à l'accouchement différé en cas de souffrance fœtale suspectée à un stade prématuré de la grossesse, pour pouvoir faire des recommandations fermes devant guider la pratique clinique. En cas d'incertitude s'il y a lieu d'accoucher immédiatement un fœtus prématuré présentant un risque de souffrance fœtale, l'accouchement immédiat ne semble pas présenter un avantage. Il pourrait être préférable pour la mère et le bébé que l'accouchement soit reporté jusqu'à ce qu'il y ait dégradation des résultats d'examens ou que la poursuite de la grossesse favorise l'accouchement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour orienter la pratique clinique.

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Contexte : 

L'accouchement immédiat du fœtus prématuré présentant un risque de souffrance fœtale pourrait diminuer le risque de lésions dues à une hypoxie intra-utérine. Cela pourrait toutefois également accroitre les risques de prématurité.

Objectifs : 

Évaluer les effets de l'accouchement immédiat par rapport à l'accouchement différé des bébés prématurés chez qui une souffrance fœtale est suspectée, sur le nouveau-né et la mère ainsi que sur le long terme.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (27 février 2012).

Critères de sélection : 

Des essais randomisés comparant une politique d'accouchement immédiat à l'accouchement différé ou à la prise en charge non interventionniste chez les fœtus prématurés présentant un risque de souffrance fœtale in utero. Les essais quasi-randomisés et les essais à randomisation par grappes étaient éligibles à l'inclusion, mais nous n'en avons identifié aucun.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les essais à inclure dans la revue. Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus dans la revue un essai portant sur 548 femmes (588 bébés). Il n'y avait pas de différence dans les principaux critères de jugement de mortalité périnatale étendue (risque relatif (RR) 1,17 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.67 à 2,04) ou de résultat composite de mortalité et d'invalidité après deux ans ou plus (RR 1,22 ; IC à 95 % 0,85 à 1,75), entre l'accouchement immédiat et l'accouchement différé. Un plus grand nombre de bébés dans le groupe d'accouchement immédiat avaient été ventilés pendant plus de 24 heures (RR 1,54 ; IC à 95 % 1,20 à 1,97). Il n'y avait pas de différence entre l'accouchement immédiat et l'accouchement différé pour aucune autre morbidité néonatale spécifique ou aucun autre marqueur de morbidité néonatale (pH du cordon inférieur à 7, Agpar de moins de sept à cinq minutes, convulsions, hémorragie interventriculaire ou hémorragie de la matrice germinale, entérocolite nécrosante et leucomalacie périventriculaire ou ventriculomégalie).

Un plus grand nombre d'enfants du groupe d'accouchement immédiat souffraient de paralysie cérébrale à l'âge de deux ans ou plus tard (RR 5,88 ; IC à 95 % 1,33 à 26,02). Il n'y avait cependant pas de différence pour les troubles du développement neurologique à l'âge de deux ans ou plus tard (RR 1,72 ; IC à 95 % 0,86 à 3,41) ou pour la mortalité ou l'invalidité dans l'enfance (de six à 13 ans) (RR 0,82 ; IC à 95 % 0,48 à 1,40). Plus de femmes dans le groupe d'accouchement immédiat avaient subi une césarienne que dans le groupe d'accouchement différé (RR 1,15 ; IC à 95 % 1,07 à 1,24). Il n'y avait pas de données disponibles sur d'autres critères de jugement concernant la mère.

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