Les combinaisons de médicaments pour la douleur neuropathique chronique chez l'adulte

La douleur neuropathique - due à une pathologie ou à une altération sur un nerf - est souvent traitée au moyen de médicaments anti-douleur qui ont un effet limité et/ou des effets secondaires dose-dépendants lorsqu'ils sont administrés seuls. On utilise souvent des combinaisons de plusieurs médicaments dans le but de parvenir à un meilleur soulagement de la douleur ou à moins d'effets secondaires (si les effets de soulagement de la douleur des médicaments combinés sont plus cumulatifs que les effets secondaires), ou aux deux. Malgré le fait que plus de 45 % des personnes souffrant de douleur neuropathique utilisent au moins deux médicaments anti-douleur, nous n'avons pu trouver que 21 études de bonne qualité portant sur diverses combinaisons différentes de médicaments systémiques et topiques. Vus la grande variété possible de combinaisons de médicaments différents et le nombre restreint d'études, les effets sur la douleur neuropathique recueillis dans cette revue sont insuffisants pour mettre en valeur une quelconque combinaison spécifique de médicaments. Toutefois, la publication de multiples études de bonne qualité suggérant la supériorité de certaines combinaisons de médicaments, avec le fait que les combinaisons médicamenteuses sont couramment utilisées en pratique clinique, soulignent l'importance de mener des études supplémentaires dans ce domaine avec une méthodologie améliorée.

Conclusions des auteurs : 

De multiples études de bonne qualité démontrent la plus grande efficacité de combinaisons de deux médicaments. Toutefois, le nombre d'études disponibles pour n'importe laquelle des combinaisons, ainsi que d'autres facteurs (par ex. la taille et la durée limitées des essais), excluent la recommandation d'une quelconque combinaison médicamenteuse spécifique pour la douleur neuropathique. La démonstration des avantages de la combinaison par plusieurs études, jointe aux comptes-rendus sur l'utilisation répandue de la polypharmacie clinique pour la douleur neuropathique justifient certainement la réalisation de nouvelles évaluations rigoureuses. Afin de bien identifier les combinaisons médicamenteuses spécifiques qui ont la meilleure efficacité et/ou innocuité, nous recommandons que les futures études de combinaisons de deux médicaments pour la douleur neuropathique incluent des comparaisons avec un placebo et avec chacun des deux composants en mono-agents. Compte tenu de l'impact négatif apparent de la combinaison d'agents ayant des profils d'effets indésirables similaires (par ex. la dépression du SNC), le développement et la disponibilité prévus d'agents non sédatifs pour la douleur neuropathique pourraient conduire à l'identification de plus avantageuses combinaisons de médicaments analgésiques dans lesquelles les effets secondaires ne se superposeraient pas.

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Contexte : 

La pharmacothérapie demeure une importante modalité de traitement pour la douleur neuropathique. En monothérapie, cependant, les médicaments actuels ont une efficacité limitée et des effets secondaires dose-dépendants. La combinaison d'au moins deux médicaments différents pourrait améliorer l'efficacité analgésique et, dans certaines situations, réduire les effets secondaires (par ex. si les interactions synergiques permettent de réduire les doses des médicaments combinés).

Objectifs : 

Cette revue a évalué l'efficacité, la tolérance et l'innocuité de différentes combinaisons de médicaments pour le traitement de la douleur neuropathique.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) de diverses combinaisons de médicaments pour la douleur neuropathique dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE ainsi que par une recherche manuelle dans d'autres revues et registres d'essais. La recherche la plus récente a été effectuée le 9 avril 2012.

Critères de sélection : 

Des études randomisées en double aveugle comparant des combinaisons d'au moins deux médicaments (systémiques ou topiques) à un placebo et/ou à au moins un autre comparateur pour le traitement de la douleur neuropathique.

Recueil et analyse des données : 

Les données extraites de chaque étude comprenaient : la proportion de participants a) faisant état d'une réduction ≥ 30 % de la douleur de départ OU d'un soulagement de la douleur ≥ modéré OU d'une amélioration générale ≥ modérée ; b) abandonnant l'essai en raison d'effets indésirables liés au traitement ; c) signalant chaque effet indésirable spécifique (par ex. sédation, étourdissements ) de gravité ≥ modérée. L'intérêt principal résidait dans la comparaison entre les médicaments étudiés et un d'entre eux, ou les deux, en comparateur mono-agent. Nous avons regroupé les études qui avaient évalué la même combinaison de classes de médicaments avec des doses et des durées de traitement à peu près similaires. Nous avons utilisé le logiciel RevMan 5 pour analyser les résultats de type binaire.

Résultats principaux : 

Nous avons identifié 21 études éligibles : quatre (578 participants) avaient évalué la combinaison d'un opiacé avec la gabapentine ou la prégabaline, deux (77 participants) celle d'un opiacé avec un antidépresseur tricyclique, un (56 participants) de la gabapentine avec la nortriptyline, un (120 participants) de la gabapentine avec l'acide alpha-lipoïque, trois (90 participants) de la fluphénazine avec un antidépresseur tricyclique, trois (90 participants) d'un antagoniste de la N-méthyl-d-aspartate (NMDA) avec un agent d'une classe de médicaments différente, cinq (604 participants) de divers médicaments topiques, une (313 participants) du tramadol avec l'acétaminophène, et une autre (44 participants) d'un antagoniste de la cholécystokinine (L -365, 260) avec la morphine. La majorité des combinaisons évaluées à ce jour portent sur des médicaments qui ont tous un certain effet dépresseur sur le système nerveux central (SNC) (par ex. la sédation, le dysfonctionnement cognitif). Cet aspect de chevauchement des effets secondaires entre les agents combinés se reflétait souvent dans des taux d'abandon similaires ou supérieurs pour la combinaison et est donc susceptible de limiter considérablement l'utilité de telles combinaisons de médicaments. La méta-analyse ne fut possible que pour une seule comparaison d'une seule combinaison : gabapentine + opiacés versus gabapentine seule. Cette méta-analyse portant sur 386 participants de deux études a mis en évidence une supériorité modeste, mais statistiquement significative, de la combinaison gabapentine + opiacé par rapport à la gabapentine seule. Cette combinaison avait toutefois également causé significativement plus de sorties d'étude liées aux effets secondaires que la gabapentine seule.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.